(一)腹腔镜手术的特殊性

1.手术视野受二维影像的限制。

2.应用气腹。

3.使用能量器械。

4.手术操作有一定难度及限制。

5.并发症的发生有一定的不可预测性。

6.并发症的及时诊断及处理有一定的困难性。

7.因病情需要须开腹者，l不应视为手术失败。

(二)腹腔镜并发症的分类

1.腹腔镜特殊并发症11指腹腔镜手术特有的并发症，l包括穿刺并发症(血管损伤及脏器损伤)、i气腹相关并发症(皮下气肿、i气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症)以及能量器械相关并发症。

2.手术相关并发症11包括出血、i膀胱输尿管损伤以及胃肠道损伤等。

3.其他并发症11包括麻醉并发症、i神经损伤、i切口疝等。

(三)腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施

1.穿刺并发症11是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤。

(1)穿刺并发症的相关因素

①气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。

②腹膜后血管位置的变异。

③有腹部手术史者，l腹腔内粘连有腹部血管损伤：i包括腹膜后大血管、i盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，l其中腹膜后大血管为严重的并发症。

④穿刺技术。

(2)穿刺并发症的处理

①腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。

②大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。

③腹壁血管的损伤可压迫、i缝合或者电凝，l术后腹壁血肿可进行非手术治疗，l必要时手术治疗。

(3)穿刺并发症的预防：i掌握手术适应证，l提高手术技术。

2.气腹相关并发症

(1)气腹并发症的有关因素

①CO2气体进入腹膜外间隙；

②CO2气体的吸收；

③CO2进入血管。

(2)气腹并发症的表现

①皮下气肿较常见，l可表现为皮肤“捻发音”。

②气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。

③气栓少见，l但为严重的并发症，l常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。

④CO2气体吸收一般不会造成并发症，l但如果患者有心肺功能不全，l可以造成呼吸性酸中毒。

⑤CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境，l引起术后膈神经牵涉性疼痛，l如肩膀及肋骨的疼痛。

(3)气腹并发症的处理

①皮下气肿可自行吸收，l一般不需要特殊处理。

②气胸或者气栓应马上停止手术，l输液、i吸氧，l必要时穿刺排气。

(4)气腹并发症的预防

①明确气针进入腹腔内再充气。

②形成气腹时充气速度不宜太快。

3.能量器械相关并发症

(1)能量器械相关并发症的相关因素：i电手术器械(电凝或者电切)、i激光、i超声刀可以造成电损伤或者热损伤如肠道、i膀胱输尿管损伤等。

(2)能量器械相关并发症的预防：i正确使用各种能量器械。

(四)腹腔镜手术常见的并发症

1.出血

(1)相关因素

①附件手术中卵巢血管及卵管系膜的血管出血。

②子宫手术中子宫血管出血。

③淋巴结切除或者其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。

(2)治疗措施

①电凝治疗。

②缝合止血。

③必要时开腹止血。

2.胃肠道损伤

(1)相关因素

①腹部手术史、i胃肠胀气、i腹腔内粘连。

②穿刺技术差或者能量器械使用不当。

(2)临床表现

①术中发现胃肠内容物的流出。

②术后急腹症表现。

(3)处理

①术中发现的破裂，l可进行腹腔镜下或者开腹修补。

②术后高度怀疑肠道损伤者，l应及时开腹探查。

3.泌尿系的损伤11包括膀胱或者输尿管的损伤。

(1)相关因素

①输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻。

②盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，l增加手术的困难性及损伤的机会。

③手术技术相对不熟练。

(2)临床表现

①术中发现膀胱或者输尿管破口。

②术中发现尿袋“充气”征或者尿管内注入亚甲蓝液，l在腹腔镜下可见亚甲蓝液流出，l提示膀胱破裂。

③术后表现：i阴道非血性引流液异常或者阴道排液异常增多；低热、i腹痛、i腰痛，l提示泌尿系并发症。

④静脉肾盂造影(IVP)：i造影剂外溢，l提示输尿管损伤。

⑤膀胱镜检：i发现膀胱破口，l提示膀胱损伤。

⑥阴道引流液肌苷(Cr)与尿液的Cr相近或者相同，l提示输尿管或者膀胱损伤。

(3)治疗

①术中发现的膀胱输尿管损伤，l应在腹腔镜镜下或者开腹修补。

②术后发现的膀胱损伤，l先非手术治疗，l保留尿管长期开放2周，l同时预防性应用抗生素，l非手术治疗失败则手术治疗。

③术后早期(24h内)发现的输尿管损伤，l手术治疗为主；术后晚期发现的输尿管损伤，l则先考虑膀胱镜下输尿管内置双“J”管，l置管困难或者拔管后仍漏尿者，l则应手术治疗。

4.腹腔镜手术常见并发症的预防

(1)掌握手术指征。

(2)提高手术技术。

(3)熟悉能量器械的使用。

(五)腹腔镜手术其他并发症

包括麻醉并发症、i术后疼痛、i感染、i腹壁切口疝、i神经的损伤以及恶性肿瘤术后肿瘤切口种植。

1.麻醉并发症11总的来说，l腹腔镜手术发生麻醉并发症的机会较少，l但腹腔镜术中，l气腹的压力以及体位的影响，l心肺的负担加重，l麻醉的风险相对增加。

(1)并发症类型

①心肺功能异常：i血压升高，l心率加快，l心律不齐；血PO2下降、iP1CO2升高；严重时心肺功能衰竭。

②误吸：i胃内容物反流气道内造成误吸。

(2)预防措施

①术前心肺功能的估价；

②术前空腹6h以上或者胃内容物的排空；

③全麻为首选，l有利于手术的放松以及术中的监测；

④气腹的压力不宜过高，l以不超过16mmHg为宜。

2.术后疼痛11腹腔镜为微创手术，l与开腹手术比较，l腹腔镜手术术后疼痛较少，l程度轻。主要疼痛为肋间或者肩膀的疼痛，l切口疼痛较少。

(1)相关因素

①肋间或者肩膀的疼痛与CO2气腹和残留气体的吸收有关；

②切口的疼痛与手术的直接创伤有关。

(2)处理：i对症治疗。

(3)预防

①CO2气腹压力不宜过高，l充气速度不宜过快；

②尽量缩短手术时间；

③术后排空腹腔内气体；

④必要时手术结束前盆腹腔内腹膜表面喷利多卡因或者其他麻醉药物。

3.感染11感染(包括切口及盆腔的感染)发生率低为腹腔镜的优点之一。但在全身或者局部抵抗力降低时，l感染的机会增加。

(1)相关因素

①阴道炎症未愈者；

②术前有盆腔感染者；

③手术出血多，l止血不满意，l术后继发感染者。

(2)临床表现

①盆腔炎或者急腹症表现；

②阴道残端出血或者阴道脓血性分泌物增多。

(3)治疗

①抗生素治疗：i包括针对需氧及厌氧菌的抗生素，l最好根据药敏结果选择抗生素。

②支持疗法。

③脓肿形成者，l可穿刺或者切开引流，l必要时手术引流。

(4)预防

①术中止血完全；

②术后预防性应用抗生素；

③术前术后改善患者的一般状况，l对于手术困难、i手术大者，l术后加强支持疗法。

4.腹壁切口疝腹腔镜发生腹壁切口疝的机会少。

(1)相关因素

①切口过大；

②腹壁筋膜薄弱；

③切口感染。

(2)处理：i手术修补。

(3)预防

①对于10mm以上的腹壁切口，l应缝合筋膜；

②预防腹壁切口的感染。

5.神经的损伤11包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤。

(1)相关因素①手术中上肢或者臀部受压；

②患者体型过瘦。

(2)治疗：i非手术治疗如针灸或者理疗，l一般可自愈。

6.恶性肿瘤术后肿瘤切口种植

(1)相关因素：i机制不清，l可能与肿瘤本身的特性以及手术有一定关系。

(2)治疗：i手术切除，l不影响预后。