【适应证】

1.第2产程延长，l初产妇宫口开全已达2h，l经产妇宫口开全已达1h，l无明显头盆不称，l胎头已较低，l双顶径平面已达坐骨棘平面以下。

2.胎头位置不正，l只能用于枕先露和臀位后出头困难，l如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者，l或臀位徒手分娩后出头困难者。

3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者，l急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退，l重度子痫前期，l重度的肝脏、i肾脏疾病，l癫痫、i精神分裂症等精神、i神经系统疾病，l产妇高热、i器官衰竭等以及原发性高血压、i动脉硬化、i妊娠高血压综合征等在产程中血压升高，l子痫或先兆子痫。

4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。

5.胎儿窘迫。

【禁忌证】

1.胎膜未破，l宫口未开全。

2.胎头未衔接，l明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，l胎先露在＋2以上。

3.异常胎位。不适用产钳的胎位有颏先露、i额先露、i高直前位、i高直后位以及明显的不均倾(包括前不均倾、i后不均倾)。

4.胎儿畸形。如脑积水、i无脑儿、i巨结肠、i联体胎儿、i胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。

5.死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，l可行毁胎术。

【操作方法及程序】

(一)低位产钳手术步骤

1.体位及术前准备：i膀胱截石位，l外阴常规消毒、i铺巾，l导空膀胱。

2.阴道检查：i了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，l宫口是否开全，l胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。

3.麻醉：i一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，l特殊情况下可采用全身麻醉、i硬膜外麻醉或骶麻。

4.麻醉、i切开会阴后再做一次详细的阴道检查，l在颅骨受压重叠、i头皮水肿的情况下容易误诊，l因此上产钳前须摸胎儿耳廓，l耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。

5.放置左叶产钳：i左手持左钳柄使钳叶垂直向下，l凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，l将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间，l右手慢慢将产钳推送入阴道，l右手大拇指托钳匙颈部协助，l左手顺势向下，l推送产钳，l最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，l并使钳叶与钳柄在同一水平位，l在此过程中，l右手逐渐退出阴道口，l并由助手固定左叶产钳。

6.放置右叶产钳：i右手持右叶产钳如前，l左手中、i示指伸入胎头与阴道后壁之间，l引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，l左手退出。

7.扣锁产钳，l如两钳叶放置适当，l则扣锁吻合，l钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，l可移动右叶产钳，l以凑合左叶产钳。

8.检查钳叶位置：i伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、i胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，l胎儿的小囟门在产钳叶上缘一指处。

9.牵拉：i宫缩时合拢钳柄，l向外、i向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，l右手保护会阴，l见胎儿额部露出阴道口时，l可将产钳柄渐渐向上提起，l使胎头仰伸，l当双顶径娩出时，l可先放右叶产钳并取出之，l以减少产钳对母体软组织的损伤，l随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。

10.牵出胎体：i按自然分娩机转用手牵拉胎头，l使前肩、i继而后肩及躯干娩出。

11.胎盘娩出后，l仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，l然后缝合会阴。

(二)K氏产钳手术步骤

如胎头双顶径在坐骨棘平面以上，l产钳手术操作较困难，l产妇及胎儿易受损伤。应以剖宫产取代。

1.体位、i术前准备及麻醉11同低位产钳手术步骤。

2.阴道检查明确头盆情况，l在确定可经阴道分娩的情况下，l方可剪开会阴，l会阴切开后须再查清胎方位。

3.徒手旋转胎头，l如为枕左后位，l用右手拇指放在胎头右侧，l其余4指在胎头左侧握紧胎头，l向逆时钟方向旋转胎头，l使枕骨转向正前方。如胎头嵌入骨盆较低处，l可将胎头稍向上推旋转。旋转时另一手可在腹部向同一方向转动胎体。如为枕右后位，l右手拇指在胎头右侧，l其余4指在左侧，l向顺时针方向旋转。如旋转失败则改用产钳旋转。

4.左枕横位先上右叶产钳，l右枕横位先上左叶产钳。

5.以右枕横位为例，l先上左叶产钳，l术者左手握左钳叶垂直向下，l右手中、i示指伸入胎头与后阴道壁之间，l右手掌心向上。将左钳叶沿右手掌伸入阴道壁与胎头之间，l这时左手握着的产钳柄向下，l而右手大拇指支托匙颈部向上推送产钳，l使产钳顺着胎儿脸部滑入到耻骨联合下缘，l最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，l并由助手固定左叶产钳。

6.放置右叶产钳，l左手中、i示指伸入阴道后壁与胎头之间，l右手握右叶产钳柄以45°角慢慢进入到与左叶产钳相对应的位置。

7.扣锁产钳，l由于骶尾骨关系，l有时右叶产钳往往没有达到左叶产钳的程度，l因此，l扣锁后二叶产钳有长短，l这时一边产钳按顺时针方向旋转90°，l一边将右叶产钳上推，l使二叶产钳长短一致并扣锁。如果旋转有困难，l可以将产钳上推后再旋转胎头。

8.检查钳叶位置，l胎头是否已经转成枕前位，l产钳位置的部位是否正确，l如胎头未转，l按顺序取出产钳后重上。

9.牵拉，l同低位产钳。

(三)枕后位产钳手术步骤

如为枕后位，l在胎心很慢、i胎儿中等大小、i双耳均能触及的情况下，l不必再旋转胎头，l以枕后位牵拉，l注意会阴切口应大些，l上产钳的方法同低位产钳，l但在牵拉开始时需水平位向外牵拉，l前额或鼻根部抵达耻骨联合下缘时，l略抬高钳柄使枕部徐徐自会阴部娩出，l然后稍向下牵拉，l使前额、i鼻、i面颊相继娩出。枕后位牵拉较枕前位困难，l需有一定的临床经验。

(四)臀位后出胎头产钳手术步骤

臀位(助产及牵引术)后出胎头分娩困难时，l可用臀位后出头产钳助产，l有利于迅速娩出胎头，l抢救胎儿，l避免不必要的胎儿损伤。操作时，l助手提起胎儿手足，l躯干呈70°～80°，l胎背朝上，l胎儿枕骨位于耻骨联合下面，l术者从胎儿腹侧依次放入左、i右钳叶，l产钳对合后牵引，l牵引开始向下，l当胎头枕骨抵于耻骨弓下时，l逐渐提高钳柄，l使胎儿下颌、i口、i鼻、i顶相继娩出。

【并发症】

1.产道损伤11包括会阴裂伤、i阴道裂伤、i宫颈裂伤、i骨盆或关节损伤等。

2.产后出血产钳手术者多为产程较长，l易宫缩乏力；加之产道损伤导致出血增多，l因此，l产后出血的发病率较高。

3.感染施产钳术者，l多为产程延长，l失血较多，l产妇抵抗力下降；加之手术操作、i组织挫伤；恶露又是细菌良好的培养基。因此，l继发性感染的危险性很高。

4.胎儿损伤11包括头面部压挫伤、i头面部神经损伤、i颅内出血、i颅骨骨折、i大脑镰或小脑幕撕裂伤、i眼球损伤等。

【注意事项】

在放置钳叶时，l遇有阻力而不能向深处插入时，l可能钳端嵌在阴道穹窿部，l此时切勿强行推进钳叶，l必须取出检查原因，l否则可能引起严重的阴道壁损伤。

若扣合有困难时必须注意：i

(1)胎头方位有否误诊，l这是最常见的原因，l应重做检查。如胎头位置过高，l应正确估计牵拉的难度，l决定取舍。

(2)胎头是否变形过大，l一般弯形产钳因头弯较深，l往往不易扣合，l可改用直形产钳。

(3)如果两叶产钳不在一个平面上，l扣合亦困难，l可用手伸入阴道内，l轻轻推动位置不正确的一叶，l切勿用力在钳柄上强行扣合。

牵引有困难(即胎头不见下降)时，l其原因可能为：i

(1)牵引方向不正确。

(2)骨盆与胎头不相称。

(3)不适合的胎头方位，l注意切勿用强力牵引，l必须查出原因进行纠正，l否则易致胎儿及产道损伤。

牵引时产钳滑脱，l其原因可能为：i

(1)产钳放置位置不正确，l钳叶位置较浅或径线不合适；

(2)胎头过大或过小。不论在什么情况下，l产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，l所以在扣合产钳时，l必须检查钳叶位置深浅，l是否紧贴胎头。并应做试牵，l有滑脱可能时，l立即停止牵引，l重新检查胎头方位及放置产钳。

有时产程较长，l产瘤大或胎头变形严重，l胎头尚未入盆，l易误为头已人盆，l或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查，l确诊胎头是否入盆。

牵引产钳时用力要均匀，l一般不需用很大力气，l按产钳方向向外略向下，l速度也不要过快，l也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力，l与助手协作，l注意保护会阴，l再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。

产后常规探查产道，l如有宫颈或阴道裂伤，l应立即缝合。

术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。对于牵引困难者，l应密切观察新生儿有无头皮损伤、i头皮血肿、i颅内出血，l并及时予以处理。