近年来由于中期妊娠依沙吖啶和水囊引产方法操作简便、i效果好、i较安全，l所以剖宫取胎手术日渐减少。剖宫取胎术的优点是可在短时间内取出胎儿，l并可同时结扎输卵管。但是从手术范围、i手术时间、i出血量以及术后并发症全面来看，l剖宫取胎术不如中期妊娠引产好。特别是剖宫取胎的远期并发症较多，l影响健康。即使对要求同时结扎输卵管的孕妇，l亦应先引产，l后结扎为宜。对于剖宫取胎术要严格掌握适应证，l考虑远期后果，l不宜轻易采用。

【适应证】

1.已有子女，l妊娠16～24周的孕妇，l其他引产方法失败，l急需在短时间内取出胎儿终止妊娠者。

2.不适合用其他方法引产者。

3.已有子女，l妊娠中期引产同时要求结扎输卵管，l且无其他引产条件可考虑者。

4.妊娠期曾反复发生阴道出血，l确诊或疑有前景胎盘者。

5.子宫壁有较大的瘢痕(如有剖宫产史或子宫壁肌瘤摘除术史者)，l并距手术时间较短者。

【禁忌证】

1.各种疾病的急性阶段。

2.手术部位皮肤有感染病灶者。

3.身体虚弱不能耐受手术者，l如心力衰竭等。

4.严重神经官能症。

5.24h内2次(间隔4h)测量体温，l均为37.5℃以上者。

【术前准备】

1.术前咨询，l做好受术者及家属的思想工作，l解除顾虑。受术者知情并签署同意书。

2.详细询问受术者本次妊娠经过、i既往妊娠史、i流产史及疾病史等。

3.进行全身体格检查，l并进行血常规、i尿常规、i胸透、i心电图、i肝功能、iB超等检查。宫颈防癌刮片检查。

4.清洗腹部皮肤，l用乙醇清洁、i消毒脐窝，l腹部、i阴部备皮，l更换清洁内衣裤。

5.做普鲁卡因过敏试验。

6.便秘者于手术前晚灌肠1次。

7.术前4h禁食。

8.术前排空膀胱，l放置导尿管。术中开放留置。

9.术者修剪指甲，l穿手术用衣裤，l戴口罩、i帽子，l常规刷手，l戴无菌手套。

【麻醉】

1.连续硬膜外麻醉，l为常用的方法。

2.局部浸润麻醉，l切口部位用0.5％～l％普鲁卡因60～80ml，l按皮内、i皮下、i筋膜、i肌鞘及腹膜等次序，l逐层浸润麻醉。术前或术中多加用哌替啶(度冷丁)50mg或用半量合剂(含哌替啶50mg、i异丙嗪25mg)肌内注射或稀释后缓慢静脉注射。

3.腰椎麻醉。

4.针刺麻醉，l同局部浸润麻醉一样须加用强化剂。

【手术步骤】

1.体位取头低仰卧位，l骨盆略高可使肠管及大网膜均缩回上腹腔，l以更好地暴露子宫，l便于手术操作。

2.消毒腹部皮肤用碘酊、i乙醇或碘伏常规消毒。然后铺消毒敷巾。

3.切口11一般取下腹部左旁正中切口。切口大小视妊娠月份而定，l一般6～8cm。宫底下2cm处作为切口上缘，l逐层切开腹壁。也可取横切口。

4.保护切口11进入腹腔后，l切口用生理盐水大纱布保护，l防止肠管、i大网膜进入术野，l避免手术过程中将子宫内膜种植在腹壁切口上或腹腔内，l以防发生子宫内膜异位症，l并防止羊水、i血液流入腹腔。大纱布保护切口后，l可充分暴露术野，l利于手术操作。

5.切开子宫

(1)子宫体前壁纵切口：i术者在切开子宫壁时，l助手应随时吸净切口的血液。切入官腔后，l用剪刀上下延长子宫切口，l切口长度按妊娠月份而定，l一般不超过5～6cm。子宫切口边缘以鼠齿钳钳夹，l以防出血。切开宫壁后可用手指伸入宫腔分离胎囊。也可在切开子宫前，l先用1号铬制肠线在预定切口上下肌层各缝合1针，l牵提子宫，l以便操作。

(2)子宫下段横切口：i妊娠5个月以上可采用子宫下段横切口。切开前，l先将0.5％普鲁卡因(或生理盐水)1Oml注入子宫下段的浆膜下，l使浆膜隆起，l横行切开浆膜，l下推膀胱，l暴露子宫下段，l先在下段中央切开，l达宫腔后再用剪刀左右延剪。妊娠5个月者切开5cm左右即可。子宫下段亦可做纵切口，l方法与横切口操作基本相同。

6.娩出胎儿刺破胎膜，l同时吸净羊水，l随即用手指伸入羊膜腔，l取出胎足，l并向外牵引，l依次娩出胎臀、i躯干、i上肢和胎头。如胎头娩出困难，l可先行穿颅，l吸出脑浆，l待胎头缩小后再行娩出。

7.娩出胎盘可先在子宫体部注射缩宫素(催产素)1OU，l然后用手指剥离胎盘和胎膜，l并用卵圆钳交替牵拉，l完整娩出胎盘和胎膜。

8.清理宫腔用卵圆钳夹纱布擦拭宫腔1～2遍，l清除残留组织。

9.扩张子宫颈管用大弯钳自宫腔向下探入子宫颈管，l张开钳头，l扩张子宫颈管，l以利恶露排出。

10.缝合子宫肌层

(1)子宫体纵切口缝合法：i一般用1号铬制肠线缝合两层，l第1层间断缝合肌层(不穿过蜕膜层)，l第2层连续缝合肌层及浆肌层。

(2)子宫下段横切口缝合法；以1号铬制肠线缝合两层，l第1层连续缝合肌层(不穿过蜕膜层)，l第2层褥式连续缝合，l将第一层包埋其内。切口无出血后，l用4号丝线或2-0号铬制肠线将下推的浆膜连续缝合。

子宫壁的缝合也可用可吸收线缝合。

11.结扎输卵管检查输卵管和卵巢，l按事先安排的计划处理。如要求不进行结扎者，l应向受术者及家属交待：i若不结扎输卵管，l再次妊娠有子宫破裂危险。

12.清理腹腔及缝合腹壁11吸净腹腔内的血水，l清点器械及纱布。手术者清洗双手后，l按层缝合腹壁。

【注意事项】

1.注意保护腹壁切口，l避免羊水和蜕膜等宫腔内容物流人腹腔，l以防发生子宫内膜异位症。

2.对子宫切口，l不论纵切口或横切口，l缝合要细致，l保持切口缝后光滑，l以防术后大网膜或肠管粘连。

3.接触子宫蜕膜的器械和手等要及时清洗，l接触子宫腔内容物的纱布应及时更换，l以防子宫内膜异位腹腔、i子宫切口及腹壁。

4.采用0.5％普鲁卡因局麻时，l药量一般为100～150ml，l不宜过多，l以防中毒。

【术后处置】

1.填写手术记录。

2.术后卧床24h。

3.术后禁食，l排气后可进半流食。术后补液2～3d。

4.术后酌情留置导尿管1d。

5.给予抗生素预防感染。亦可酌用子宫收缩药，l以促进子宫恢复及减少出

6.术后6～7d拆线。如采用可吸收线皮下缝合法，l则不必拆线。

7.告知受术者注意事项。

(1)术后休息1个月。

(2)注意外阴清洁卫生，l防止感染。

(3)术后禁房事及盆浴1个月。

(4)出院后有阴道多量出血、i发热、i寒战、i腹痛等症状，l及时就诊。

(5)做好未做输卵管结扎者的避孕指导，l1个月后随访。