本章所指的戒毒治疗仅用于阿片类药物戒断症状的脱毒治疗及脱毒后患者的社会心理康复。关于酒及兴奋剂相关问题的处理请参阅诊疗指南。

【适应证】

1.阿片类药物戒断症状。

2.阿片类药物依赖患者脱毒后的社会心理康复。

【操作方法及程序】

1.戒断症状的处理指通过躯体治疗方法，l减轻戒断症状，l防止由于突然中断用药可能引起的身心痛苦。由于吸毒者的特殊性，l对阿片类戒断症状的处理(脱毒治疗)一般应在封闭的管理环境下进行。

(1)替代递减治疗：i其理论基础是利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，l以减轻戒断症状的严重程度，l使患者能较好的耐受。然后在一定的时间内(10～21d)将替代药物逐渐减少，l最后停用。目前常用的替代药物有美沙酮和丁丙诺啡。

①美沙酮：i系典型的μ受体激动药，l能产生吗啡样作用。临床上美沙酮的开始剂量为10～20mg，l口服，l然后观察以下体征变化：i一是瞳孔扩大；二是出汗、i鸡皮疙瘩、i流泪、i流涕；三是脉搏每分钟增加10次；四是收缩压增加10mmHg。

当4个体征出现2个时，l再予1Omg口服，l每4h观察1次，l必要时在24h里可再加用1Omg，l以第一个24h的总剂量(一般不超过40～60mg)为基准，l次日将此剂量分2次服用，l然后每天减少用量的20％，l减至1Omg／d，l则放慢减药速度，l每l～3日减少1mg。

②丁丙诺啡：i为μ受体的部分激动药，l其镇痛作用是吗啡的25～50倍，l非肠道及舌下给药有效，l口服生物利用度差。

根据1997年卫生部麻醉药品专家委员会讨论意见，l一般首次剂量为0.3～0.6mg，l肌注，l30min后如不能控制症状，l可再追加0.3～0.6mg，l至症状控制为止，l但每次最大剂量以不超过0.9～1.2mg为宜。以后每6h肌注1次，l同首次剂量。第1天剂量常需要1.2～3.0mg，l第2天若症状严重，l剂量可增加，l第3天后逐日减量。限定在10～21d减完。如以舌下含服，l其剂量见表10—1。

表10—111丁丙诺啡舌下含片用于阿片类依赖者脱毒治疗方案

在使用丁丙诺啡时应在戒断症状即将出现时使用，l如果在刚吸毒后立即使用，l有可能诱发出戒断症状。

(2)非替代性治疗

①可乐定：i为α2受体激动药。可乐定的剂量必须个体化，l首日剂量不宜太大，l约为最高日量的2／3，l第2～3天可增至最高日量；从第5天开始逐渐递减，l第11或12天停止给药。门诊治疗每天最高剂量不超过1.0mg，l住院可用到1.2mg／d。不良反应为体位性低血压，l口干和嗜睡。可乐定对于渴求、i肌肉疼痛等效果较差。也无证据表明可乐定能防止复吸。目前可乐定主要用于脱毒治疗的辅助治疗，l如在停止使用美沙酮后使用。

②东莨菪碱脱毒法(杨氏1＋1戒毒法)：i采用东莨菪碱和氯丙嗪复合静脉麻醉方法脱毒。本疗法需要在有麻醉技术的单位中执行，l有一定的危险性，l且技术比较复杂。

③中药：i目前，l国内已经开发出不少Ⅲ类戒毒中药制剂，l有的已经上市，l如安君宁、i益安口服液、i参附胶囊等。由于中药制剂不含阿片类物质，l故对戒断的控制不如美沙酮。临床疗效与可乐定相当，l但不良反应较少。此外，l可能还有对抗渴求、i促进机体康复作用。

④其他：i针灸，l苯二氮革类；抗精神病药物、i曲唑酮、i丁螺环酮等，l主要用于缓解焦虑、i控制失眠等。

(3)阶梯疗法：i重度阿片类依赖者，l可先用美沙酮3d，l将美沙酮剂量控制在小于30mg／d，l从第4天起，l使用丁丙诺啡和可乐定，l可乐定逐渐增加剂量，l至最高量时，l逐渐减少丁丙诺啡的剂量。整个疗程2周左右。

2.药物抗复吸治疗11常使用μ受体阻滞药，l纳曲酮，l以对抗使用阿片类所带来的药物效能，l使阿片类药物失去了正性强化作用，l从而淡化心理渴求与减少复吸的可能性。因纳曲酮可口服、i半衰期较长、i无耐受性及依赖性等特点，l是目前主要使用的药物。

使用方法：i11开始服药前7～lOd为脱毒治疗，l尿吗啡检测阴性时。进行纳洛酮激发试验，l肌注0.4～0.8mg纳洛酮，l观察症状及体征1h，l如无戒断症状即为激发试验阴性。如为阳性，l则纳曲酮治疗应延缓。在治疗开始后的3～5d逐渐增加至30～50mg。纳曲酮的主要不良反应为肝脏毒性作用。特别是在超大剂量时更易发生，l治疗剂量不应超过50mg，l疗程应为3～6个月。

3.社会心理康复尽管心理社会干预常不能达到立竿见影的效果，l但有益于使药物滥用者获得身心全面康复，l并为最终回归社会和预防复吸奠定基础。

(1)认知治疗的重点包括

①改变导致适应不良行为的认知方式。

②改变对使用阿片类药物的错误认知。

③帮助患者应付急性或慢性渴求。

④促进患者生活技能、i强化患者不吸毒行为。

复吸预防：i基于认知治疗方法，l帮助患者增加自控能力以避免复吸。基本的方法为：i讨论对滥用与戒除阿片类的矛盾心理；找出诱发渴求、i使用阿片类的情绪及环境因素；找出应付内外不良刺激的方法，l打破重新吸毒的恶性循环。

(2)行为治疗：i通过正性、i负性强化以及惩罚等行为技术，l强化患者的不吸毒行为，l减少患者吸毒行为。

(3)集体治疗：i集体治疗使患者有机会发现他们之间共同的问题、i相互理解表达自己的情感、i学习如何表达自己的意愿。群体治疗给患者提供讨论和修改他们的治疗方案的场所，l也可以在治疗期间监测他们的行为，l制定切实可行的治疗方案，l促进他们与治疗者保持接触，l有助于预防复吸、i促进康复。另外，l治疗社区可以通过各种社会心理干预手段，l在相对独立的场所里，l通过自助方式，l也能起到比较好的长期效果。

(4)家庭治疗：i其目的包括鼓励家人支持患者戒除阿片类及其他成瘾性物质，l使他们帮助患者调整社会适应能力和工作能力，l促使患者远离吸毒朋友，l维持良好的婚姻状态。

【注意事项】

急性脱毒治疗无绝对禁忌证(东莨菪碱脱毒法除外)，l以下情况应该予以特殊注意。

1.有明显躯体情况，l如体重低于50kg或伴随有各种严重感染，l肝肾等重要脏器问题等应予特殊注意，l在积极控制原发及疾病的情况下，l进行脱毒治疗，l治疗时间要适当延长。

2.重视管理，l防止毒品进入病房，l对于不合作者，l应采取必要的强制措施。

3.许多患者在入院前使用较大剂量的毒品，l因此应详细询问毒品使用史，l以避免过大使用替代药物，l出现中毒现象。