(一)Seldinger穿刺法
【概述】
1953年，lSeldinger首先采用经皮穿刺血管插管术，l它取代了以前直接切开暴露血管穿刺的方法。该技术是在影像设备引导下采用穿刺针穿人血管后送入导丝，l退出穿刺针并沿导丝送入导管至靶血管内，l从而达到介入治疗的目的。该穿刺插管法操作简便、i安全、i并发症少。随着现代介入放射学技术的发展，l它不仅应用于血管性介入诊断与治疗，l而且已用于各种非血管性介入诊断和治疗。现以股动脉为例，l介绍Seldinger穿刺法。
【适应证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
【禁忌证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
【术前准备】
见本节“一、i(五)血管造影的术前准备”。
【操作方法及程序】
1.常规消毒皮肤，l并行局部麻醉(婴幼儿或不合作的患者可行全身麻醉)。
2.用尖刀刺开皮肤2～3mm，l便于导管鞘通过皮肤。
3.左手中、i示指轻按于动脉搏动最强处，l右手持穿刺针，l进针方向与动脉呈同一轴向，l与皮肤呈35°～45°，l针尖斜面向上。
4.穿刺针向动脉最强搏动点刺入，l若刺中动脉，l可见穿刺针随动脉搏动而跳动，l其跳动方向与动脉的纵轴相一致。
5.带芯穿刺针通常穿透血管前后壁，l拔出针芯，l缓慢后退穿刺针，l见有鲜红色血液从针尾喷出，l则将穿刺针尾轻轻下压，l即刻从针尾送入导丝。
6.当导丝进入血管20～40cm后，l拔出穿刺针，l左手压迫穿刺点以便止血及固定导丝。
7.使用导管鞘时，l将导管鞘套在扩张器上并固定，l边顺时针旋转边沿导丝送入血管腔内，l然后退出扩张器和导丝，l从导管鞘侧臂的开关接头内注入肝素盐水。
8.在透视的监视下，l通过导丝的引导，l将导管送人检查治疗部位。
9.术毕拔管后，l穿刺点压迫15min止血。
(二)改良Seldinger穿刺法
【适应证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
【禁忌证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
【术前准备】
见本节“一、i(五)血管造影的术前准备”。
【操作方法及程序】
1974，l年Driscoll对Seldinger技术进行了改良，l它是以不带针芯的薄壁穿刺针直接经皮肤穿刺血管，l当针尖穿过血管前壁，l进入血管腔时，l即有血液自针尾喷出，l停止进针，l然后插入导丝进行操作。改良穿刺法不穿透血管后壁，l发生血肿等并发症的机会大大减少，l已被越来越多的人采用(图2—2～图2—6)。
图2—211沿穿刺部位皮下和血管两侧进行麻醉
(三)股动脉穿刺术
股动、i静脉较粗大，l由此插管可以到达全身各部位的血管，l为最常用的血管介入操作的入路。
【适应证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
【禁忌证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
图2—3针尖斜面向上刺入血管前壁
图2—4针尾部轻下压送入导丝
图2—511沿导丝送入带扩张器的血管鞘
图2—6从导管鞘侧壁注入肝素盐水
【术前准备】
见本节“一、i(五)血管造影的术前准备”。
【操作方法及程序】
股动脉是髂外动脉的延续，l通过股三角，l其内侧是股静脉，l外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，l搏动最强，l且操作简单，l拔管后易于压迫止血，l是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。
1.逆行性穿刺11逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，l即腹股沟皮肤皱褶下1～2cm，l穿刺时左手中、i示指轻按于股动脉搏动最强处，l右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，l可见鲜红色动脉血自针尾喷出，l即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，l不可强行送人，l应在透视下观察导丝走行，l大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，l此时应后退并旋转导丝进入。
2.顺行性穿刺11顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm，l针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，l进针角度与身体成40°左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、i外旋位，l股浅动脉转至股深动脉的外侧，l用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。
3.无搏动股动脉的穿刺11在髂动脉狭窄、i闭塞或肥胖、i低血压患者，l股动脉搏动不明显，l则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，l则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：i
(1)触摸法：i硬化的股动脉呈条索状，l可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，l向外移5mm行股动脉穿刺。
(2)透视定位法：i透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。
(3)多普勒超声定位法：i在超声引导下穿刺。
(四)股静脉穿刺术
【适应证】
股静脉穿刺插管适用于髂静脉、i肾静脉、i腰静脉、i肝静脉、i腔静脉、i肺动脉、i右心腔、i头臂静脉、i甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗。
【禁忌证】
见本节“一、i(四)血管造影的适应证与禁忌证”。
【术前准备】
见本节“一、i(五)血管造影的术前准备”。
【操作方法及程序】
股静脉穿刺以股动脉为标志。进针点在股动脉搏动内侧0.5～1cm处。穿刺方法有两种：i
1.常规股静脉穿刺法穿刺针刺人后，l应缓慢退针以待静脉血流出，l穿刺成功后，l可见暗红色血液缓慢滴出。
2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器，l保持负压状态进针，l穿入股静脉后可见血液流出，l固定穿刺针，l送人导丝即可。
(五)锁骨下动、i静脉穿刺术
锁骨下动脉位置深，l不易触摸，l经锁骨下动、i静脉穿刺多采取盲穿。
1.锁骨下动脉穿刺术主要适用于动脉化疗药盒置入术，l同时也可用于同侧椎动脉、i冠状动脉、i左心室及胸、i腹主动脉及其分支的介入诊断及治疗。由于锁骨下动脉位置较深，l不易穿刺，l并有造成血气胸和拔管后止血困难的可能，l因此一般采用腋、i肱动脉入路。
经锁骨下动脉穿刺可按体表标志或透视下骨性标志进行。
(1)按体表标志进行穿刺：i进针点选在左锁骨下窝内，l即锁骨中外1／3交界处下方2～3cm，l针尖指向锁骨中点外上方，l进针方向与冠状面夹角为20°～30°，l与矢状面夹角为10°～30°，l深度为4～5cm。根据患者体形可加以调整，l消瘦者，l夹角应调小；肥胖者，l夹角应增大。
(2)在透视定位下穿刺：i在透视下将第1肋环外缘的中点作为骨性标志，l锁骨下动脉在该点0.5cm上下范围走行。针尖对准第1肋环外缘的中点进行穿刺。
(3)如果上述两种方法均不成功，l可行股动脉插管，l将导丝送人锁骨下动脉，l根据导丝走行定位，l然后向定位点穿刺；或透视下对准导丝穿刺。
2.锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺插管为常用静脉径路之一，l有以下两种穿刺途径：i
(1)锁骨下进路：i患者取仰卧位，l头转向对侧，l肩部垫高。进针点选在锁骨中点偏外1cm下1～2cm处，l针尖指向胸锁关节后上缘，l进针角度与冠状面呈10°～30°，l深度为4～5cm。若未成功，l可退至皮下，l使针尖向喉结方向进针。穿刺针选用静脉穿刺针，l针尾接上10ml注射器，l负压进针，l有暗红色血液流出时，l则停止进针，l自针尾送入导丝。由于胸膜向上延伸可越过第1肋骨2cm以上，l因此进针不可过深，l否则易刺破胸膜引起气胸。
(2)锁骨上进路：i体位同前，l进针点选在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，l锁骨上lcm处。在用2ml注射器局麻时，l用细针进行试探性穿刺，l针尖指向胸锁关节，l进针角度为30°～40°，l进针深度为2～3cm，l边进针边回抽，l回抽有静脉血，l说明进入锁骨下静脉。然后持静脉穿刺针按试穿方位，l负压进针，l穿刺锁骨下静脉。
(六)经颈动、i静脉穿刺术
1.颈总动脉穿刺术11经颈动脉穿刺插管术一般用于头面部、i颅内幕上病变和颈内、i颈外动脉系统的血管性病变的介入操作。
患者仰卧，l肩部垫高，l头略后仰。进针点一般选在胸锁乳突肌前缘、i甲状软骨平面下1～2cm处，l进针方向朝向头侧，l向其上的动脉搏动最强处穿刺。一般用5ml注射器行局部浸润麻醉时按上述方法试穿颈动脉，l边进针边回抽，l见有鲜红色回血，l即表明进入颈动脉，l然后用静脉穿刺针按试穿方向进行穿刺。
2.颈内静脉穿刺术11适用于腔静脉、i肝静脉、i右心腔、i肺动脉等静脉支或器官病变的检查和介入治疗，l以及经颈静脉肝内门一腔静脉内支架分流(TIPSS)等。穿刺途径有多种，l以下介绍常用的两种途径：i
(1)患者平卧位，l头转向对侧，l颈部较短者，l颈部垫高，l使头部略后仰。以胸锁乳突肌锁骨附着点的中上1／3处为进针点，l针尖指向同侧胸锁关节，l与冠状面呈30°，l进针深度为2～4cm。
(2)体位同前。找出右颈下部以锁骨、i胸锁乳突肌胸骨头内缘和锁骨头外侧缘组成的三角形，l进针点选在三角形的顶部。若解剖位置不明显，l可于平卧后将头抬起，l以显露胸锁乳突肌的轮廓。进针时针尖指向右侧乳头，l针与冠状面呈30°，l进针深度为3～4cm。
在穿刺前行局部浸润麻醉时，l以细针按上述方位做试探性穿刺，l边进针边回抽，l见有明显回血，l回血呈暗红色，l即表明已进入颈内静脉。再使用静脉穿刺针按试穿方向穿刺。
(七)腋及肱动、i静脉穿刺术
1.腋、i肱动脉穿刺术可用于同侧椎动脉、i左心室、i冠状动脉、i升主动脉、i胸主动脉和腹主动脉及其分支等的造影检查和介入治疗。但它不是常规人路，l仅在各种原因导致不能经股动脉穿刺或需保留导管行持续性化疗时选用。
腋动脉和肱动脉穿刺一般选左侧。
腋动脉穿刺时，l患者仰卧，l穿刺侧上肢外展，l暴露腋窝，l在腋窝皮肤皱褶的外侧触摸动脉搏动点，l并用左手中、i示指将其固定，l在其远侧2cm为进针点，l针尖指向腋尖，l与皮肤呈45°，l对准搏动点最明显处穿刺。在穿刺过程中针尖可能会碰到臂丛神经，l患者前臂出现针刺样疼痛，l应向患者交代清楚。术后拔管后应小心压迫止血，l避免形成血肿。
肱动脉穿刺时上肢外展，l掌心向上。进针点取肘窝上约2cm，l肱二头肌内侧缘，l针尖指向动脉搏动点，l与皮肤呈20°～30°。
2.腋、i肱静脉穿刺术11腋和肱静脉穿刺点可选择左或右侧进路，l进针点的选择与同名动脉相似，l腋静脉在腋动脉内侧约1cm处，l肱静脉在肱动脉的外侧约0.5cm处。