【概述】

咯血是胸、i肺部疾患发展到一定程度后的严重并发症，l临床按照咯血量将其分为痰中带血、i少量咯血(1次≤1OOml)、i中量咯血(1次100～300ml和大量咯血(1次：i＞300ml)。痰中带血和少量咯血，l经内科止血处理及对原发病的治疗后可自行消失。中到大量咯血，l可引起窒息、i休克、i肺不张、i感染等，l急剧大量出血可危及患者生命。经支气管动脉栓塞治疗急性大咯血，l90％以上可获得即刻止血的效果，l复发率在20％左右，l但咯血量会明显减少。支气管动脉栓塞术最严重的并发症——脊髓损伤的发生率在0.68％左右，l其中多数为可复性。仅从咯血的病因角度考虑，l任何疾病导致支气管动脉破裂引起大咯血，l均适用于支气管动脉栓塞的治疗。因此，l目前支气管动脉栓塞术已被认为是大咯血的首选治疗方法。

【适应证】

1.任何原因所致的急性大咯血，l在病因一时不能去除，l为缓解病情，l创造手术条件均可行支气管动脉栓塞治疗。

2.不适于手术或患者拒绝手术，l内、i外科治疗无效的咯血。

3.咯血量不大，l但反复发生者。

4.其他需支气管动脉栓塞的情况。

【禁忌证】

除动脉造影术的共有禁忌证外(请参考有关章节)，l与支气管动脉栓塞有关的禁忌证为：i

1.导管不能有效而牢固地插入支气管动脉内，l栓塞剂可能反流入主动脉者。

2.肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，l肺循环主要靠体循环供血者，l在不具备立即手术矫正肺动脉畸形的情况下，l不利于栓塞体循环动脉。

3.造影发现脊髓动脉显影并有可能栓塞脊髓动脉者。

【术前准备】

选择性支气管动脉造影术是栓塞术的基础，l为一种损伤性检查技术，l因此必须做好术前的准备工作。

1.术前应尽量明确病因及出血部位，l根据胸片或气管镜等资料了解病变分布和范围，l估计可能的出血动脉和部位。患者的心、i肾功能影响造影剂的排泄；严重的动脉硬化可导致动脉插管失败；出血和凝血障碍，l可导致插管部位的止血困难，l因此、i对以上情况有明确的了解。应特别注意有无脊髓功能异常。

2.造影和栓塞治疗前应向患者说明治疗目的及过程，l解除患者不必要的顾虑和紧张。一般应尽量使患者在术中保持清醒状态，l以取得患者的充分配合。对于出血量较大的患者，l儿童及其他不能配合的患者，l必要时可行全麻，l但应准备好气管插管、i吸引器等抢救器材，l并由负责抢救的医师监护，l特别注意避免出血所致窒息的发生。

3.应用可引起变态反应的药物时均应做过敏试验，l实际工作中主要为造影剂和麻醉剂，l对有过敏史者更应注意。同时应准备好相应的急救药品和器材。在实际工作中推荐常规经导管注入地塞米松5～10mg，l可有效地降低造影剂的变态反应。

4.栓塞治疗者禁食一餐。穿刺部位(一般在腹股沟区)的毛发应术前剃除，l并将局部用肥皂水清洗于净，l以减少感染的机会。

5.医师应同X线机操作人员密切配合，l熟练使用机器，l特别避免动脉插管后的设备失灵，l而致手术不成功或延长手术时间。

【栓塞技术操作方法】

1.支气管动脉造影术

(1)选择性支气管动脉造影应用Seldinger技术，l从股动脉穿刺，l在导引钢丝的引导下，l将特制的导管经髂外动脉、i髂总动脉及腹主动脉上推到胸主动脉水平。由于支气管动脉开口及走行各异，l懈刹表现特殊，l因此必须选择与其相适应的导管，l才能插管成功。

(2)导管长度可根据患者的身高来选择，l一般有同一形状不同长度的导管可供使用。导管的内径应与所用导引钢丝的外径相匹配。为了使更换导管方便，l推荐常规应用导管鞘。用于支气管动脉造影或栓塞一般选用5.5F以下型号的导管，l其末端外径逐渐变细，l以利于牢固嵌在支气管动脉开口内。

(3)将导管送入胸主动脉水平以后，l一般在T5～6椎体水平、i左主支气管气影内，l在电视监视下操纵导管，l调整其尖端，l使之指向所要选择的血管开口方向，l如右侧支气管动脉插管，l将导管尖端指向右侧，l上下推移，l一般在2～3个椎体的范围内搜索，l一旦导管落入血管内，l其尖端则固定，l同时术者有导管嵌顿的感觉，l可以试验注射造影剂1～2ml在荧光屏上加以证实，l如非支气管动脉可撤出导管，l再次搜索，l直至插入所选的动脉内。右侧支气管动脉插管可按右侧壁、i右后侧壁、i右前侧壁的顺序上、i下寻找，l左侧可按前壁、i左前侧壁、i左侧壁的顺序寻找。试验注射时若发现脊髓动脉显影，l应注意用生理盐水冲洗，l若无支气管动脉显示应立即撤出导管。支气管动脉造影一般用30％～40％浓度的造影剂8～1Oml，l推荐使用非离子型造影剂。由于病变使支气管动脉增粗者可酌情增加造影剂用量。注射时间为3～5s，l并在注人造影剂的同时，l连续摄取正位片，l连续摄取6～8张即可满足诊断和治疗的需要。完成1支动脉造影和介入治疗后，l即可开始寻找其他血管，l直到所有可能参与病变供血的血管都被造影证实并对病理血管进行治疗为止。

试验注射时偶可见造影剂停滞在血管内不流动，l此时为导管嵌塞血管所致，l应及时调整导管，l保持血流通畅，l以免发生并发症。

2.支气管动脉栓塞术

(1)目前最常用的栓塞材料为明胶海绵。使用时将明胶海绵剪成小块状，l根据血管扩张程度，l可剪成1～2mm大小颗粒，l同造影剂混匀后，l用注射器经导管注入。此外，l如血管扩张明显，l可将明胶海绵同钢丝圈混合应用，l以强化栓塞效果。

(2)栓塞前应认真观察动脉造影片，l了解动脉走行的沿途分支，l确定栓塞治疗的靶血管。如支气管动脉同肋间动脉共干，l并见脊髓动脉显影，l应尽可能采取超选择技术，l避开脊髓供血动脉。在脊髓动脉显示清楚，l且超选择有困难的情况下，l可选用大于脊髓动脉直径的栓塞颗粒，l但有误栓脊髓动脉的可能。栓塞前应试验注射，l判断能够造成反流的最大注射压力，l同时再次确认靶血管。然后将准备好的栓塞材料同30％浓度的造影剂混合好，l抽吸在2ml注射器内，l在电视透视监视下，l稳而准地注入血管。栓塞过程中要随时试验注射造影剂，l观察栓塞程度，l当观察到血流缓慢或停滞时，l可稍停几分钟后，l再观察血流情况，l必要时可重复栓塞，l或加用较大直径的栓塞材料。

(3)对非支气管动脉的体循环侧支供血动脉行栓塞，l是彻底控制出血的重要保证(约20％的出血患者可见有体循环侧支参与供血)，l必须在造影时认真寻找，l一并栓塞。

(4)为了避免栓塞损伤脊髓动脉，l引起严重并发症，l建议使用微导管。

【并发症及处理】

除一般选择性血管造影所致的并发症外，l由支气管动脉造影和栓塞所致的并发症主要有：i

1.当栓塞累及肋间动脉、i纵隔食管支时，l可发生胸痛、i肋间痛、i胸闷及个别患者吞咽困难等。肋间皮肤坏死、i气管-食管瘘等仅有个案报告。

2.支气管黏膜可因缺血而致小片坏死或溃疡形成，l一般在数周内愈合。造成支气管大面积坏死，l大出血死亡者罕见。

3.脊髓损伤是选择性支气管造影和栓塞所致的较为严重的并发症，l轻者表现为感觉异常，l肢体远端活动不灵活，l严重者发生尿道、i肛门括约肌失禁、i截瘫。其原因可能为：i造影剂的毒性所致、i支气管动脉-肋间动脉干插管时间过长，l造成脊髓缺血、i脊髓动脉被误栓等。右侧支气管动脉造影、i栓塞时发生概率高于左侧。为安全起见，l应提倡应用非离子型、i低渗透压的造影剂，l无条件者也应尽量降低造影剂的浓度及减少用量。推荐使用DSA技术。一旦发生脊髓损伤症状，l应及时给予扩张血管药和神经营养药，l有报道大剂量地塞米松可减轻脊髓损伤程度，l有利于恢复。一般经处理后2周至2个月病情可逐渐好转，l个别则永久截瘫。