【概述】

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，l首选的治疗方法是外科手术切除，l但因患者就诊时多为中晚期，l所以5年生存率只有50％左右。对于不能手术的患者，l多采用放疗、i化疗为主的综合治疗，l但5年生存率不超过15％。介入放射学的选择性食管动脉灌注化疗技术为食管癌的治疗开辟了一个新的途径，l提高了患者的生存率和生存质量。

1975年，l日本学者Tanohata等开始经食管动脉灌注化疗药物治疗食管癌，l并获得成功，l以后又有一些学者进行了这方面的研究。但由于食管供血动脉解剖的特殊性，l给食管癌的动脉插管灌注化疗带来一定困难。因此，l与其他器官恶性肿瘤相比较，l食管癌动脉灌注治疗的研究与应用较少。但随着介入放射学的发展以及联合化疗疗效的提高，l使食管癌动脉灌注化疗的应用逐渐增多，l成为一种越来越重要的治疗方法。

【适应证】

1.病理检查确诊，l食管钡餐造影癌灶限于一个动脉供血段，l无明确远处转移者。

2.不能手术或放疗者，l行动脉灌注化疗使肿瘤缩小或局限化后再行手术或放疗。

3.手术后有癌残留及手术、i放疗后局部复发者。

4.在放疗的同时进行动脉灌注化疗，l可获协同及放疗增敏之效。

5.动脉灌注化疗可与全身化疗合并应用。

6.70岁以下，l无明显动脉硬化及高血压和心脏疾病者。

7.肝、i肾、i心、i肺、i骨髓及凝血功能正常者。

【禁忌证】

1.年老体弱及恶病质者。

2.凝血功能严重障碍者。

3.重要脏器功能障碍者。

4.食管有出血、i穿孔倾向者。

5.有感染发热者。

6.造影剂过敏者。

【术前准备】

1.术前常规进行X线食管钡餐造影检查，l了解肿瘤位置、i范围、i形态等，l尤其注意有无溃疡及穿孔。采用CT检查可以了解肿瘤周围的浸润情况。如果有溃疡形成，l肿瘤侵犯气管或支气管、i主动脉，l应减少灌注剂量，l预防灌注化疗后肿瘤组织大量坏死造成纵隔瘘、i食管气管瘘或大出血的发生。

2.术前进行碘和普鲁卡因等药物过敏试验；检查血常规、i凝血功能及心电图；腹股沟区备皮；禁食水6～12h；灌注化疗前30min肌内注射地西泮1Omg等。

【操作方法】

1.食管动脉选择性血管造影

(1)导管选择：i食管癌的血供主要来源于呈节段分布的甲状腺下动脉、i支气管动脉食管支、i食管固有动脉和胃左动脉，l插管时应根据肿瘤所在的部位不同，l选择适合供血动脉插管的导管类型。一般选用4F或5F与靶动脉开口方向相适宜的导管易获得成功，l要求导管柔软、i轻巧、i头端细小，l最好前端为逐渐变细型，l管尖外径不＞2mm，l这样可避免导管插入动脉后完全阻断血流。

颈段食管癌须行甲状颈干选择性插管，l多用直头、iHeadhunter导管。支气管动脉可选用不同型号的Cobra、iHeadhunter、iHook、iJudkins、iRLG或C形。食管固有动脉使用Hook、iC形和RLG导管。胃左动脉使用RLG、iRH或Cobra导管等。

(2)选择性插管：i采用Seldinger技术，l经股动脉穿刺插管。

一般步骤：i消毒、i局部麻醉后，l在穿刺点皮肤用刀尖做5mm左右横切口；穿刺针与皮肤呈45°～60°，l经切口穿刺股动脉；针尾喷血后引入导丝，l送入动脉鞘；下一步即可插入导管，l在透视监视下进行选择性食管动脉插管和血管造影术。选择靶动脉时，l应在肿瘤相应节段的食管动脉寻找供血支。

颈段须行双侧甲状颈干动脉造影，l可使用Headhunter导管，l先插入锁骨下动脉的椎动脉开口远端3～5cm，l保持导管头向上，l后退导管，l头端即可弹入甲状颈干。

胸段依病变位置高低分别选择支气管动脉和食管固有动脉，l胸下段和腹段食管癌需选择膈下动脉和胃左动脉进行插管。支气管动脉需双侧插管造影，l使用1Cobra和Headhunter导管在其开口水平的主动脉壁寻找很容易成功。

食管固有动脉90％向右斜行起于胸主动脉左前壁，l使用导管头端稍向右偏曲的Hook、iC形或RLG导管在胸主动脉壁寻找，l导管较易进入开口。

胃左动脉使用RLG导管插管，l多能选择成功。

食管动脉选择性插管成功率很高，l据报道食管固有动脉插管成功率100％，l支气管动脉74.2％，l甲状腺下动脉88.9％，l胃左动脉90％以上。

(3)血管造影：i找到开口后试注少量造影剂证实，l然后推注8～1Oml造影剂进行血管造影。采用DSA则肿瘤血管显示更好。有时欲详细观察实质期及静脉期影像时，l可采用药物性血管造影，l如经动脉注入前列腺素(PGE)25μg，l30s后再开始血管造影，l显示常较为满意。

须注意若使用离子型造影剂如泛影葡胺，langiografin等，l造影剂的浓度应稀释1倍以上；如为甲状腺下动脉和支气管动脉，l因往往有脊髓分支，l造影剂用量不宜超过15ml，l最好使用非离子造影剂如ultravist、iomnipaque等较为安全。

(4)血管造影表现：i由于食管多支、i分段供血的特殊性，l在行介入治疗时，l先行造影检查了解肿瘤供血血管的数量及肿瘤形态至关重要。造影剂的分布特征往往预示着抗癌药物的分布情况，l决定着临床疗效。食管癌的血供并非是单一的1支动脉供血，l而多为多支供血。据文献报道，l90％的食管癌为2支或多支供血，l单支供血者仅占10％。若在介人性灌注化疗时仅选择1支血管，l而遗漏其他供血血管，l其效果显然不同。因此，l在行选择性食管动脉造影时，l应密切观察供应肿瘤的血管和肿瘤的形态，l结合食管钡剂造影所显示的肿瘤位置、i形态、i大小，l若发现供血动脉只供应肿瘤的一部分或肿瘤部分染色，l应积极寻找其他的供血血管，l直至肿瘤全部供血血管显影并灌注后，l介入性治疗才能获得最佳效果。

食管癌的血管造影表现可分为多血管型与少血管型二大类：i

①多血管型。表现为肿瘤区供血动脉增粗，l病变区小分支增多、i血管不规则扩张、i走行扭曲，l部分可见动-静脉瘘、i血管湖及食管壁显影；实质期可见肿瘤浓染，l范围与食管钡剂造影所见相一致；静脉期多见有粗大引流静脉。

②少血管型。表现为肿瘤区供血动脉分支少，l血管纤细、i稀疏、i僵直，l部分可见肿瘤内血管呈弧形环绕状，l实质期肿瘤染色较淡或无明显染色，l静脉期引流静脉显示不明显。

2.药物灌注方法11造影证实为肿瘤供血动脉后，l即可经导管灌注抗癌药物。灌注时，l每种药物用生理盐水50～1OOml稀释，l以2～4ml／min的速度缓慢灌注，l时间为15～30min。受食管动脉解剖限制，l给药方法通常采用一次性大剂量灌注，l而不采用保留导管连续性灌注。

完成灌注后，l退出导管压迫止血15min，l局部加压包扎，l结束操作。

【术后处理及并发症防治】

1.术后处理

(1)穿刺部位加压包扎12～24h。

(2)预防消化道反应，l给予止吐药物。

(3)使用顺铂则给予充分水化。

(4)预防感染，l应用抗生素3～5d。

2.主要并发症及其防治11食管动脉灌注化疗，l除可出现与静脉化疗相同的毒性反应外，l还可出现介入操作导致的脊髓损伤、i血栓形成、i出血和感染等并发症。

(1)穿刺部位血肿、i血栓形成、i感染等。

(2)化疗毒性反应：i如消化道反应、i骨髓抑制等。

(3)消化道出血：i见于胃左动脉灌注化疗药物时。防治办法：i①术前、i术后可静脉或口服Hz受体阻滞药、i胃黏膜保护药，l如奥美拉唑40mg静脉注射，l1／d，l连用3～7d；枸橼酸铋钾150mg，l2／d口服，l以防止溃疡出现。②若形成溃疡，l按溃疡病处理。③有明确消化道出血者应根据出血量及时治疗。

(4)脊髓损伤：i是最严重的并发症之一。

①早期应用脱水药如甘露醇等，l以减轻水肿。

②应用血管扩张药物，l如罂粟碱、i复方丹参、i双嘧达莫等。

③应用激素类药物。

④应用营养神经药物及抗感染药物。