【概述】

肝动脉化疗栓塞(TACE)已被公认为是不能手术切除肝癌的首选治疗方法。但大多数肝癌患者合并肝硬化，l肝功能较差，l有的同时存在门静脉瘤栓，l因此，lTA-CE应用受到限制。经动脉肝段化疗栓塞(segmental1transarterial1chemoembolization，lSTACE)是在传统动脉化疗栓塞(transarterial1chemoembolization，lTACE)基础上发展起来的肝癌治疗方法，l是将导管超选择至肝段动脉的靶血管，l化疗栓塞该段的肿瘤，l而不影响其他部位的肝脏血管，l较之TACE能使碘油更好地沉积于肿瘤部位，l对正常肝组织的损害更轻微。

在临床实际工作中，l对于局限病灶我们应尽量实施亚肝段化疗栓塞(STA-CE)。目前随着导管生产工艺的日益进步，l导管的柔顺性、i扭控性及导丝的超滑性都较以往取得了很大进步，l导管直径也越来越细，l使肝段及亚肝段的超选择成为可能，l其良好的疗效、i较少的不良反应使该项技术日益得到临床的重视，l相信随着介入治疗学的不断发展和深入，l该项技术必将得到更广泛的应用。

【适应证】

1.局限的原发性或转移性肝癌。

2.血管瘤。

【禁忌证】

基本同肝动脉化疗栓塞。

1.造影剂过敏是绝对禁忌证。

2.门静脉主干瘤栓及动、i静脉瘘和动、i门静脉瘘是相对禁忌证。

3.重度的肝、i肾功能不全。

4.重度黄疸，l重度腹水。

5.身体情况重度不良，l严重感染所致的高热。

6.肿瘤体积过大。

【术前准备】

原则上准备做肝动脉化疗栓塞的患者应住院。

1.必要的术前检查包括：i

(1)人院一般查体，l包括体温、i脉搏、i呼吸、i血压、i身高、i体重。

(2)化验检查：i包括血象、i乙型肝炎五项、i肝肾功能、i血生化、i肿瘤标记物(CEA、iAFP)等。

(3)辅助检查：i包括胸片、i心电图、i腹部B超、i肝脏增强CT，l如有必要可查全身骨扫描、i正电子计算机断层扫描等。

2.术前准备11包括碘过敏试验、i双侧腹股沟备皮、i术前谈话、i手术知情同意书签字(最好一式二份)。

3.术前用药11镇静药地西泮或苯巴比妥，l钙离子拮抗药有可能减少术中肝动脉痉挛，l某些化疗药物如紫杉醇需要用西咪替丁、i地塞米松等药物做预处理。

4.禁食11术前4h禁食。

【操作方法及程序】

1.患者平卧DSA床，l常规术野消毒、i铺巾，l2％利多卡因局部麻醉，l如果既往曾行肝动脉化疗栓寨，l则摄肝区平片，l以作治疗后对照。

2.用Seldinger技术行股动脉穿刺，l置入动脉鞘及动脉导管。

3.如果第一次行介入治疗，l则置入猪尾导管行腹主动脉造影，l剂量15～20ml／s×2s，l以显示腹腔动脉分支走行。

4.根据患者腹腔干走行情况选择合适导管，l置入主动脉于主动脉弓成襻，l下拉置入腹腔干造影，l剂量(4～6)ml／s×4～6)s，l具体剂量根据患者动脉粗细、i血流快慢而定，l图像采集时间以门脉显影为准，l一般8～15s。

5.根据腹腔于造影明确肿瘤的部位、i大小，l肿瘤供血动脉的粗细，l选择直径合适的导管，l在导丝引导下超选择至肿瘤所在段或亚段动脉，l缓慢灌注稀释的化疗药物。

6.根据肿瘤的大小选择适当剂量的化疗药物+超液化碘油混悬液在透视下，l进行肿瘤或肿瘤所在段或亚段的栓塞。

7.栓塞结束后撤出导管，l摄腹部平片，l以作下次治疗对照之用。

【注意事项】

1.超选择性肝段、i亚肝段栓塞术的重要的原则是栓塞部分包含最多的肿瘤组织和最少的正常肝组织，l这两者比值用α来表示，l即：i

α＝栓塞的肿瘤组织占全部肿瘤组织的百分比／栓塞的正常肝组织占正常肝组织的百分比

该值越大，l说明栓塞效率越高。

实施STACE的前提是：i

(1)导管头所在血管远端上供应正常肝组织的血管分支越少越好，l这样才能使α值接近无穷大，l即栓塞效率高。

(2)如果导管头所在血管远端上供应正常肝组织的血管分支较多，lSTACE实施的成功与否取决于：i①肿瘤的优势血供；②血液层流不被破坏。只有同时满足这两个条件，l病灶栓塞才能彻底。

2.临床实际32作中，l有以下几种情况可能会限制STACE的实施，l如：i①肿瘤病灶的供血动脉走行情况非常复杂，l尤其DSA图像往往是平面投影；②载瘤动脉非常纤细，l必须用微导管才能超选，l但患者的经费所限不能用微导管；③某些特殊走行的肝动脉无论用什么导管都无法超选载瘤动脉。在这种情况下，l只要满足肿瘤有优势血供及血液层流不被破坏这两个条件，l在肝固有动脉实施TACE，l也可以取得良好的病灶碘油沉积效果。

3.碘油的用量常规肝动脉栓塞碘油用量为肿瘤直径的1～1.5倍，l而超选择性肝段或亚肝段栓塞时碘油用量为肿瘤直径的2～3倍。如果想获得理论上“内科肝段切除”的效果，l最好是导管头嵌套于栓塞部位的血管(防止栓塞剂逆流造成非靶区栓塞)进行充填式加压栓塞，l包括肿瘤及该段的正常肝组织(a值越大越好)，l当见到栓塞区门脉小分支显影时，l停止栓塞，l但有时可能看不到门脉小分支显影。如果肿瘤供血动脉较粗，l导管无法嵌套，l则可采用球囊导管。一般不主张过分充填式栓塞，l因为有可能造成肿瘤血管破裂。另外有学者认为过分充填式栓塞有可能使肿瘤细胞被挤入门静脉或肝静脉而造成远处转移。

4.对造影后染色不明显的病灶栓塞时，l最好参考肝脏增强CT，l明确其部位，l造影证实导管头所在位置确是病灶区后，l一定要缓慢轻轻加压推注超液化碘油(导管最好嵌套于栓塞血管)，l因为虽然乏血供病灶血供不明显，l但仍有大量纤细的肿瘤血管由外向内供应肿瘤营养，l缓慢加压推注碘油，l病灶也会有很好的沉积。

5.栓塞时一定要在透视监控下进行(并不意味连续透视)，l当患者有小的动、i静脉瘘时，l栓塞前要胸透以了解肺野情况，l注意患者是否在栓塞过程中出现咳嗽，l栓塞过程中多次胸透注意有无肺野碘油沉积；一旦出现咳嗽或肺野碘油沉积，l立即停止栓塞。如果患者有较明显的动、i静脉瘘时，l应选用暂时阻断肝静脉下肝段或亚肝段化疗栓塞术。

6.合理选用导管，l尽量使导管头走行方向与血管走行方向保持一致，l避免对血管内膜造成不必要的损伤，l以免下次化疗栓塞无法进行。

7.给药时的注意事项

(1)地塞米松：i给药速度宜慢，l过快会引起浑身刺痒的感觉。

(2)5-羟色胺受体拮抗药：i这类止吐药是作用于延髓呕吐中枢，l与5-HT3受体特异性结合，l抑制5-HT，l引起的迷走神经兴奋达到止吐目的。因此这类止吐药宜在升主动脉给予，l使其更多地进入颅内发挥止吐作用。

(3)化疗药物：i速度不宜过快，l浓度不宜过高，l否则会影响疗效。每种化疗药物给药时间宜5～10min，l根据药量及对血管的刺激不同，l宜用100～300ml液体溶解后给予。

(4)肝素：i肝素的作用主要有抗凝血、i抗血栓，l其他还有降血脂、i抗补体、i抗炎、i抗过敏、i抗动脉粥样硬化、i降低气道阻力、i利尿等作用。肝素静脉注射后，l在血浆中的活性呈指数级下降。半衰期(t1/2)的长短与剂量有关。一般治疗剂量时为1～2h，l每千克体重静脉注射100U、i200U和400u时，lt1/2分别为50min、i96min和150min。应用大剂量时，l患者之间的tl／2差异可达10倍左右。这种差异可能由于代谢产物的抑制作用和消除缓慢而活性较强的肝素的蓄积作用所致。目前，l肝素的临床应用，l主要是为了抗凝，l为保证适宜的抗凝效果，l经典的观点是使APTT比对照组延长1.5～2.5倍，l相当于血浆肝素浓度0.3～0.4U／ml，l即所谓肝素化(heparinization)。过低达不到抗凝，l过高易引起出血。由于个体差异性很大，l文献报道的剂量是9100O～701000U，l因此，l要决定标准化剂量是有困难的。

8.绝对禁忌证活动性胃肠道溃疡出血，l严重的高血压、i脑出血、i先兆流产、i脑动脉瘤、i撕裂性主动脉瘤。相对禁忌证：i血小板减少症或血友病等出血倾向患者但目前无活动性出血者，l近期分娩或其他手术如神经外科、i眼外科、i心包炎或心包渗出性积液、i严重外伤、i细菌性心膜炎。

【术中并发症处理】

1.血管痉挛11由于导管或导丝的原因经常会引起血管痉挛。防止出现血管痉挛的办法是选用合适口径的导管，l注意保持导管的走行与血管走行方向一致，l尽量避免反复插拔导管导丝。如果一旦出现血管痉挛，l临床上常用血管舒张药，l常用的药物有：i

(1)妥拉唑啉：i为短效α受体阻断药。对α受体阻断作用与酚妥拉明相似，l但较弱，l能使周围血管舒张而降压，l但降压作用不稳定。能兴奋心肌及增加胃酸分泌。临床上主要用于血管痉挛性疾病如肢端动脉痉挛症、i手足发绀及闭塞性血栓静脉炎。一次常用量1O～25mg，l常见有潮红、i寒冷感、i腹痛、i腹泻、i恶心、i呕吐、i胃酸分泌过多等。短时间内反复使用，l可产生心动过速，l低血压等不良反应。有时可引起心动过速、i直立性低血压。胃溃疡、i冠状动脉病患者忌用。

(2)盐酸罂粟碱：i可引起血管平滑肌短时间松弛，l但作用发生较慢。动脉常用量1O～30mg，l稀释后每分钟1～2mg缓慢注入。推注过快或用量过大可引起心房纤颧和心律失常。

(3)硝酸甘油：i该药常以片剂舌下含服，l或注射剂静脉注药用于扩张冠状动脉。但用于缓解其他动脉痉挛和药物血管造影方面也是较为满意的动脉血管扩张药。动脉内常用量为50～200μg，l以动脉管径大小和分支多少而定。用量过大可产生头胀、i头昏及直立性低血压等不良反应。

(4)维拉帕米：i通常为口服解除冠状动脉痉挛，l也可用于缓解其他动脉痉挛。常用量为0.5mg。用量过大时，l可产生低血压和心力衰竭。推注过快可引起心脏停搏。

2.疼痛11超选择性肝段或亚肝段栓塞时可出现剧烈的疼痛，l患者可出现大汗淋漓、i面色苍白、i胸闷不适、i呼吸急促等症状，l出现的原因似乎不能用栓塞后缺血来解释，l有可能是一种神经反射。大多数患者给予强效止痛药后逐渐缓解，l因此最好在栓塞之前给予强效止痛药，l如吗啡等。

【并发症及处理】

1.恶心、i呕吐11可用5羟色胺受体阻断药(昂丹司琼、i格雷司琼、i欧贝等)对抗；也可用甲氧氯普胺、i地西泮、i地塞米松等药物联合止吐。

2.发热11用解热镇痛药对抗。

3.疼痛11可用百服宁、i吲哚美辛、i意施丁、i曲马朵、i布桂嗪、i芬太尼(多瑞吉)、i美施康定等药物对抗。

4.胃肠功能紊乱11出现便秘、i腹胀、i腹泻。严重腹胀可引起患者无法进食、i肾功能不全、i循环功能衰竭，l需禁食水、i胃肠减压、i肛管排气，l如仍无效，l可用导管经肛门抽气治疗。

5.腹水11明确腹水产生原因。腹水产生的主要原因可能为：i①肝功能不全；②肾功能不全；③门脉高压；④右心功能不全；⑤下腔静脉梗阻。治疗原则：i解除病因，l保肝、i利尿，l对症治疗。

6.骨髓抑制11可用粒细胞、i红细胞、i血小板集落刺激因子治疗，l中、i重度贫血可给予浓缩红细胞200～400ml，l血小板严重低下可给予机采血小板、i激素治疗。

7.顽固性呃逆可用解痉药物治疗，l如山莨菪碱(654-2)，l也可用针灸或解痉药物注射合谷、i内关、i足三里等。

8.肝、i肾功能不全保肝、i利尿，l避免用对肝、i肾功能有损害的药物。

9.肝破裂急诊肝动脉栓塞治疗或手术治疗。

10.肺栓塞栓塞剂引起的肺栓塞没有很有效的治疗，l一般对症处理后会逐渐好转，l可给予吸氧、i化痰治疗。如严重可引起心力衰竭，l需强心治疗。