【概述】

原发性肝癌是我国最常见的危害人们健康的恶性肿瘤之一，l其病死率在我国和世界其他部分地区有上升趋势，l发病年轻化。由于肝癌的起病较为隐匿，l在就诊病例中，l80％～90％患者已无法手术切除，l手术后肝内复发率较高；我国是乙型肝炎的高发区，l80％的患者合并有不同程度的肝硬化，l肝脏储备功能差或已有肝功能失代偿，l此类患者也难以耐受剖腹手术；单纯依靠外科手术难以提高肝癌的治愈率。

20世纪80年代后期，l介入治疗的兴起，l为肝癌治疗开辟了新的途径，l明显提高了肿瘤的治愈率和生存率，l但单纯TACE治疗肿瘤的完全坏死率为20％左右。而且多次反复的TACE治疗加重肝功能的损害，l在临床中有不少患者最终往往死于肝硬化或上消化道出血。

近年来，l化学消融如经皮无水乙醇、i乙酸注射治疗，l利用温度对肿瘤进行物理消融治疗如冷冻、i激光、i微波、i聚焦超声等方法逐渐在肝脏肿瘤中得到应用，l并取得了显著疗效。经TACE联合消融治疗使结节型肝癌的肿瘤完全坏死率提高到80％～90％，l微创介入治疗已成为综合治疗中晚期肝癌的首选疗法和早期肝癌的首选疗法之一。

原发性肝癌的消融治疗：i消融治疗是指在影像设备的引导下用物理方法或化学方法直接破坏异常、i病变组织或切断异常通道，l达到治疗目的。化学消融主要制剂有乙醇、i乙酸、i细胞毒性化疗药物。物理消融主要有射频、i冷冻、i激光、i微波等方法。

1.乙醇消融(percutaneous1ethanol1imection，lPEI)11是当今运用最为广泛的化学消融治疗肝肿瘤的方法。同介入栓塞相比较其肝功能损伤小；与TACE综合运用，l能明显提高疗效，l使结节型肝癌肿瘤的完全坏死率达到80％。

2.射频消融(radiofrequency1ablation，lRFA)11RFA消融用于治疗肝脏恶性肿瘤开始于1990年。Mcgahan和Rossi分别报道了他们将射频消融治疗用于动物实验和临床的结果。随后在世界上得以广泛开展。它是治疗肝脏等部位恶性实体肿瘤的有效方法，l也用于肿瘤切除后局部有残留病变、i复发或作为介入等综合治疗中的重要的一部分。

3.冷冻消融(cryoablation)11自从Cooper11963年首次介绍冷冻切除治疗肿瘤以来，l其技术不断得到发展。有人认为冷冻消融有较好的远期疗效，l对肝脏肿瘤的局控率可达85％～90％。

4.激光消融(1aser1ablation)11用激光来治疗肿瘤最早开始于1983年。1985年和1989年分别报道用于治疗原发性肝癌和肝转移瘤。每次治疗可使2cm大小的区域发生凝固性坏死。

5.微波消融(microwave1ablation)111986年，l微波消融最早在日本被运用于临床。其原理是针状电极周围产生高速交流电场，l使水分子旋转，l局部产生热能，l使组织发生凝固性坏死。其主要优点在于能穿过纤维化组织，l在防止肿瘤复发上有较好的作用。

以下分别以化学消融中的乙醇消融和物理消融中的射频消融为代表阐述其规范化标准。

(一)乙醇消融治疗原发性肝癌

【适应证及术前评价】

1.联合TACE序贯治疗，l即TACE＋PEI或TACE加其他辅助治疗可使肿瘤的完全坏死率从单一TACE治疗的20％左右提高到80％左右。同时，l由于减少了TACE的次数，l有效的保护了肝功能。

单个病灶、i直径在3cm以内的原发性肝细胞癌或伴有较严重的肝硬化、i肝功能不良者为首选方法之一。

2.对于病变数目为3个，l直径＞5cm的肿瘤，l需要大剂量的无水乙醇才能将肿瘤填充。由于肿瘤体积大，l血供增加，l无水乙醇注入后受瘤体内的血流“冲刷”的程度增加；另外，l肿瘤内的纤维分割存在使瘤体内完全填充无水乙醇较为困难，l单纯PEI治疗效果不佳，l仅仅起到“减负”作用，l应结合TACE技术，l即首先行TACE治疗后，l使肿瘤缩小并使瘤床血管栓塞。

3.病变数目在4个以上时，l由于肿瘤周围常存在微小转移灶(minimal1metastasis)，l即使所见病变被无水乙醇填充，lPEI治疗效果难以提高，l需联合TACE等治疗。

4.腺瘤样增生被视为原发性肝癌的癌前期病变，l由于其血管成分少，lPEI较1TACE疗效更好。

5.位于肝脏包膜下的肿瘤，lPEI治疗引起患者一过性疼痛的机会增加，l出血、i气胸等发生的机会同肝实质内部PEI治疗无显著差异，l该处肿瘤PEI治疗亦被认为是安全、i有效的。

6.由于PEI对肝功能仅仅发生一过性轻微的影响，l肝硬化Child1C级肝癌患者也可接受PEI治疗。

【禁忌证】

1.体质差、i合并有其他严重性疾病。

2.有难以控制的腹水、i出血倾向。

3.血小板计数在40×109／L以下，l凝血酶原时间＞35％。

4.弥漫型肝癌。

【操作方法及程序】

治疗前禁食6h，l根据患者的肝功能状况适当给予止痛药和镇静药，l如地西泮10mg，l哌替啶75～100mg。

选用的穿刺针或带有侧孔的化学消融针，l规格为21～22G，l长度15～20cm；按常规消毒，l穿刺点局部麻醉(利多卡因、i普鲁卡因)，l由B超或CT定位穿刺，l穿刺进针过程中要求患者平静呼吸屏气，l目的是使定位更加准确，l同时避免针尖对肝被膜撕划损伤。

无水乙醇在注入肿瘤应遵循以下原则：i多点注射；注入的速度要慢，l防止药物流人血管、i胆道或反流出针道进入腹膜腔；在观察到有针道反流时，l应更改针尖注射位点或停止注入无水乙醇。

对于较大肿瘤，l如要完全填充肿瘤组织、i保证肿瘤完全坏死，l治疗的病例注入无水乙醇的总量为：i

V＝4／3π(R＋0.5)3

式中，lV为需要无水乙醇的总量，lR为肿瘤的半径，l0.5为修正数，l保证肿瘤周边组织有无水乙醇的浸润。

为防止严重并发症的发生，l一次性治疗过程中一般注入无水乙醇剂量范围为2～8ml。

治疗结束后，l为防止无水乙醇及可能渗出血液沿针道反流入腹膜腔，l需延长留针时间在30min以上。

通过动物实验，l通常用1：i9的碘油乙醇在CT导向下进行PEI治疗，l其优点是碘油作为标记物，l可显示乙醇的分布范围，l重复性好，l保证治疗效果，l治疗频率为每周重复治疗2～3次，l保证肿瘤内无水乙醇的完全填充。但对不同个体，l应综合考虑病变的位置，l患者的耐受程度，l治疗的效果如CT随访结果，l调整用药方式和剂量。

【并发症及术后处理】

经PEI治疗的患者中，l约1／4患者出现一过性疼痛、i发热、i轻度乙醇毒性反应，l25％～50％患者血清转氨酶一过性升高。肿瘤体积的大小与上述表现密切相关，l较大的肿瘤，lPEI治疗中使用无水乙醇剂量增加、i肿瘤坏死及坏死组织吸收增多，l高热、i上腹部疼痛亦常见。Kato在肿瘤直径＞3cm以上时，l约有67％患者出现中等程度的发热，l75％的患者出现腹部一过性疼痛。主要原因是由于无水乙醇反流入腹膜腔引起无菌性腹膜炎，l主要预防措施是延长留针时间。

动物实验中，l大剂量(1～2ml／kg)无水乙醇经皮肝内注射会引起远离注射点的肝细胞弥漫性坏死；当无水乙醇反流入门静脉或肝动脉后，l血管内皮损伤，l血管内微血栓形成，l导致肝梗死，l病理上也证实在远离肿瘤组织以外的正常肝组织内出现肝动脉、i门静脉血栓形成。

在治疗中要充分考虑上述因素的存在，l治疗操作轻柔，l出现并发症及时处理。

其他治疗包括：i

(1)止痛。按照肿瘤患者三阶梯止痛原则止痛，l对于不能进食患者，l可通过肌注或透皮贴剂给药。

(2)发热。适当给予解热镇痛类药物，l必要时运用甾体类药物如地塞米松等。

(3)肝功能差，l转氨酶、i胆红素升高。注意保护肝功能，l给予退黄处理。

(4)预防感染。抗生素一般用到3d左右，l注意尽量运用对肝、i肾功能影响较小的药物。

(5)如合并有气胸等其他并发症，l根据相关病变治疗原则予以治疗。

(6)在肿瘤未能完全控制的情况下，l依据具体情况重复进行治疗。

(二)射频消融治疗原发性肝癌

【适应证】

1.TACE治疗与RFA治疗序贯、i有机配合，l特别是结节型、i团块型肝癌，l可大大提高肿瘤的完全坏死率，l减轻TACE重复次数过多造成的肝损害。

2.手术治疗后局部复发者。

3.肿瘤直径在3～4cm以下，l疗效最佳。肿瘤体积超过5cm，l需要运用叠加技术。

4.肝内肿瘤数目在4个以下。

5.肝功能较差，l不适宜外科开腹手术或患者拒绝外科手术者。

【禁忌证】

1.体质差、i活动性感染未控制，l合并有其他严重疾病。

2.有难以控制的大量腹水、i严重出血倾向。

3.血小板计数在40×109／L以下，l凝血酶原时间＞35％。

4.孕妇。

【术前设备】

1.CT断层扫描，lB型超声等影像导向设备。

2.射频消融治疗仪。

3.心电监护仪、i胸腔引流管、i供氧设备、i吸痰机及急救药品。

【操作方法及程序】

1.完成各项常规检查，l了解重要器官功能，l并进行评估。

2.大多数病例是由影像导向的微创RFA治疗。CT、iB超等为常用的影像定位设备。

3.麻醉方法：i一般使用局部麻醉及镇静药，l或采用短效静脉麻醉药如1remifentanil和propofol，l这两种药物可产生深度的镇静和止痛作用，l而且患者恢复清醒较快，l麻醉过程中运用心电监护。为防止胆-心反射，l术前可肌内注射0.5mg阿托品。

4.根据治疗方便和安全的需要，l取患者仰卧或俯卧位，l确定肿瘤的大小、i部位后选择穿刺点和进针方向。对病变性质不明确者，l首先取病理活检后再进行治疗。消融电极柄部外径约为1.8mm(15～17G)，l进针径路应避开主要器官和大、i中血管为原则。

5.治疗中，l先在局部穿刺点麻醉后，l做一长2～3mm的小切口后穿刺靶肿瘤组织。在影像指导下，l确定消融电极的头部位置是否恰当，l根据病灶大小，l将子针(prongs)打开至合适直径，l开始施行消融治疗，l并逐渐加大功率，l当针尖温度升高到95℃左右时，l可将消融电极子针进一步打开到所需直径。

6.为了保证有效杀灭肿瘤组织，l消融范围一般扩大到肿瘤所见直径的1cm以上，l保证肿瘤组织完全坏死。对于直径3cm的肿瘤，l行1～2次叠加治疗；3～4cm的行6次叠加治疗；>4cm，l行多次叠加治疗。瘤体直径在3cm以下，l每次RFA治疗时间为5min；瘤体直径在3～4cm，l治疗时间为10min；瘤体直径在4～5cm，l每次治疗时间为10～15min。

7.在结束消融拔除消融电极时，l进行针道电凝烧灼，l直至肝包膜下2cm。

8.在RFA治疗过程中，lB超是常用的导向工具。由于其经济、i治疗时间短，l能清楚地观察血管成分，l在临床上仍广为使用。但对于术中多极射频消融电极的立体显示不如CT精确。消融治疗过程中，l有很多微小气泡(micriobubbles)产生，l1B超主要根据这些微小气泡来判断消融治疗的范围，l但这种方法对肿瘤边界难以精确定位。

9.CT也为常用影像导向治疗工具，lCT可及时观察可能存在的并发症及肿瘤残留，l1周内能及时补充治疗；CT导向RFA治疗能直观了解消融电极展开后的立体位置，l具有分辨率高、i安全、i定位准确、i重复性好、i不易遗漏病变等优点。在有条件的情况下，lCT应作为首选导向治疗设施。下述情况建议采用CT导向下治疗：i在B超不易区分是否为坏死或残留时；肝转移瘤多数边界不清，l对周围肝实质的侵犯B超难以定界者；病变位于肋骨附近或合并有肝硬化难以发现的较小的病变；在病变邻近肠管、i胆囊时，l因CT较B超直观，l可清楚地显示电极的位置，l可避免损伤重要器官，l在保证肿瘤最大程度杀灭的同时减少并发症。实际中，l可将B超和CT联合运用。

10.开放式实时MRI为影像导向工具，l有待临床总结经验。

【并发症及处理】

1.术中反应11部分患者出汗较多，l为防止继发性脱水，l在治疗中可补充一定量电解质维持体液平衡，l部分出现低血压在3～4h可恢复；多数患者在治疗中主诉有发热感，l无须处理；当肿瘤位于肝顶时，l有时会发生气胸，l术前应备气胸穿刺针和引流导管，l如影像学检查发现气胸量在30％以上、i呼吸不畅时，l可立即进行胸腔闭式引流，l多数处理后会自行缓解；合并有血气胸，l须外科治疗。

2.疼痛和恶心11多发生在手术后2～3h，l约25％患者需要进一步治疗，l口服非阿片类止痛药(如阿司匹林)或弱阿片类药物(如可待因)等，l98％的患者可在1周内缓解。

3.发热11部分患者在治疗后3～5d出现“流感样”症状，l多为肿瘤坏死吸收热，l体温可达到38℃，l多在5d内好转；较大肿瘤RFA术后即出现高热，l体温达39.4℃，l有时持续2～3周，l部分患者有夜间盗汗现象。如体温超过38.8℃，l需要检查血象。

4.肝内胆管扩张11胆道系统不像肝内血管内存在血液流动能将热量带走，l使胆道发生热损伤，l如仅仅为轻度局部性扩张，l只须观察；扩张范围明显，l可行经皮、i肝穿刺引流。

5.其他11有经针道持续出血流至腹腔或体外；肝包膜下血肿；肝内动脉出血，l须行肝动脉栓塞；横膈受刺激引起胸腔积液，l如横膈受损伤时，l会出现右上肢疼痛，l一般经数月才能缓解；肿瘤坏死引起继发感染，l肝脓肿；有报道手术中出现结肠穿孔的病例，l这时需要外科协助对结肠施行修补治疗。

(三)其他消融治疗

其他消融治疗的治疗原则可参照乙醇消融和射频消融的原则。

肝内转移性肿瘤依照肿瘤的位置、i大小、i肿瘤的血供情况综合判断，l其治疗原则参照射频消融和化学消融的原则。