【概述】

肝脏海绵状血管瘤(cavernous1hemangioma1of1liver，lCHL)是肝脏最常见的良性肿瘤，l约占整个肝良性占位病变的41.6％。本病可发生于任何年龄，l但30～50岁多见。女性多于男性，l男女之比为1：i5～10。

CHL的确切发病原因尚未明了，l但一般认为与先天发育异常有关。其病理改变为血窦腔由纤维组织分隔，l大的纤维隔内有小血管和残余胆管分布，l血窦壁内衬单层内皮细胞，l血窦腔内充满血细胞及机化血栓。瘤体大小不一，l最小者需显微镜下诊断，l而巨大者其下缘可达盆腔。本病随着年龄的增长和可能的内分泌因素影响，l瘤体可逐步增大，l不过多数增长缓慢，l并有一定自限倾向。一般临床上将直径＞5cm者称为巨大肝海绵状血管瘤。瘤体可发生于肝脏任何部位，l但常位于肝右叶包膜下，l多数为单发，l多发者约占10％。

CHL的临床表现随肿瘤大小、i部位、i增长速度及肝实质受累程度不同而异。小者无症状，l大者可压迫胃肠及胆道而引起腹痛、i黄疸或消化不良症状，l体检于右上腹或剑突下触及包块。肝功能检查一般正常。本病的诊断主要依靠影像学检查，l包括B超、iCT、iMRI和核素扫描，l典型的CHL上述检查均有特征性改变，l诊断多不困难；少数诊断意见不统一或缺乏特征性改变的患者，l肝动脉造型有助于诊断。病灶较小时须与小肝癌鉴别。

CHL的治疗取决于其大小、i部位、i生长速度及伴随症状。大多数较小的肿瘤因其生长缓慢，l可不需特殊处理。较大或有症状的患者可选择手术切除或介入治疗。介入治疗包括经导管肝动脉栓塞(TAE)和经皮穿刺瘤内注射，l但以前者应用最广泛，l效果最确切。以下就TAE的有关操作规范作叙述如下。

【适应证和禁忌证】

本病选择TAE治疗的适应证与外科治疗原则相似，l主要包括：i①巨大CHL(＞5cm)且有继续增大趋势者；②伴有明显症状者；③短期内增长较快者；④病变破裂引起腹腔出血者或病变位于肝包膜下有潜在出血可能者。除了血管造影的禁忌证以外，l本病选择TAE治疗无绝对禁忌证。

【术前准备】

1.术前行血常规、i肝、i肾功能、iAFP及出、i凝血时间检查。

2.影像学检查，l选择B超、iCT、iMRI或核素扫描至少一项检查。

3.向患者说明手术操作要点并请家属与患者签字。术前30min给予镇静药。

4.做碘过敏试验与穿刺部位备皮。

5.器械准备：i穿刺针(7cm长，l18G)、i导管鞘(5～6F)、i导丝直径0.89ram(0.035英寸)或0.96mm(0.038英寸)，l长135～138cm)、i导管(4～5F，l形状根据操作者习惯选择)，l必要时准备同轴微导管。

6.动脉穿刺包、i手术消毒包。

【操作步骤】

1.穿刺点选择一般经股动脉途径穿刺，l亦可经左锁骨下动脉穿刺。

2.穿刺部位消毒与麻醉略。

3.插管与造影11采用Seldinger技术，l经皮股动脉穿刺后，l利用导丝引入导管，l透视下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、i造影(最好行DSA)，l以了解病灶部位、i数量、i大小、i供血动脉及血供丰富程度，l然后再超选择插入供血动脉，l导管尖端愈靠近病灶愈好，l尽量避开非靶血管，l必要时使用微导管插管。对肝动脉供血不明显的患者，l应进一步行肠系膜上动脉插管与造影，l以了解是否存在迷走肝动脉供血。

4.栓塞

(1)栓塞剂：i可选择的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、i不锈钢圈、i聚乙烯醇(PVA颗粒)以及无水乙醇、i鱼肝油酸钠、i平阳霉素等与碘油混合而成的乳剂。明胶海绵与钢圈仅能栓塞小动脉，l不能进入异常血窦，l一般与其他栓塞剂联合应用，l而不单独使用。

(2)栓塞技术要点：i①先行末梢栓塞，l再行近端栓塞；②栓塞剂用量依肿瘤大小与血供丰富程度而定；③栓塞程度，l一般栓塞至末梢病理血管消失、i供血动脉近端血流变缓慢即可；④栓塞后重复行血管造影了解栓塞程度；⑤所有栓塞剂均须在透视下缓慢、i间歇注射，l以防反流。

5.栓后处理

(1)栓塞完毕，l拍摄肝区平片，l以便随访对照。

(2)拔管后，l穿刺点压迫止血15～20min，l观察不出血后，l局部加压包扎。

【术中与术后注意事项】

1.导管插入腹主动脉后，l常规经导管注入地塞米松1Omg。

2.手术应在心电监护下进行。

3.术中注意患者反应、i生命体征变化，l如患者疼痛明显，l可经导管注入少量2％的利多卡因；如患者出现脉搏变缓、i出汗等迷走反射综合征，l应迅速给予阿托品治疗。

4.术后注意观察穿刺点有无出血、i腹部情况及生命体征变化。

5.常规使用抗生素预防感染。

6.常规保肝治疗，l促进肝功能早日恢复。

7.对症处理栓塞后综合征，l并注意有无其他并发症发生。

【并发症及防治】

1.栓塞后综合征轻微反应可不予处理，l如有严重的腹痛、i发热(≥38.5℃)、i呕吐等，l应给予对症处理。

2.穿刺部位血肿如有活动出血者，l必须立即再次压迫止血，l加压包扎固定。血肿无活动出血者，l可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉，l应切开引流，l清除积血。

3.动脉内膜损伤、i剥离11注意操作轻柔，l切忌粗暴，l不宜在肝动脉内反复长时间试插。

4.动脉穿破、i假性动脉瘤形成11操作过程中如发现对比剂外溢，l应立即后撤导管，l观察患者血压、i脉搏的变化，l必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大，l应急诊手术处理。

5.肝功能异常栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，l大多于3～1Od恢复至栓塞前水平，l可给予维生素、i蛋白等保肝治疗。

6.胆囊动脉栓塞应仔细观察胆囊动脉的起源，l术中注意观察有无碘化油进入胆囊动脉，l如果胆囊壁显影，l应调整导管位置，l禁用明胶海绵粉末，l以免造成胆囊穿孔。一旦胆囊梗死发生，l应行积极的内科非手术治疗，l效果不佳者，l应手术切除胆囊。

7.脾梗死、i脾脓肿形成11应严格执行无菌操作，l术中避免明胶海绵等栓塞剂流人脾动脉。脾梗死发生后，l应对症治疗，l如有脾脓肿形成应使用大量抗生素，l必要时穿刺引流或手术治疗。

8.其他少见的并发症还有腹水、i胸腔积液、i膈下脓肿、i肾梗死等，l应予注意。