【概述】
子宫肌瘤(myoma1of1uterus)是妇科生殖器官中最常见的肿瘤，l多发于中年妇女，l据尸体解剖统计，l育龄期妇女20％患有子宫肌瘤。很多患者因无症状而未被发现。
【适应证及禁忌证】
1.黏膜下肌瘤11黏膜下肌瘤即使很小，l均有不同程度的出血，l有的患者常常月经期很长或出血不止，l双侧子宫肌瘤供血动脉栓塞后不但可以使子宫肌瘤缺血坏死、i萎缩、i脱落，l还可达到即刻止血效果。故黏膜下小肌瘤是介入治疗的绝对适应证。
2.壁间肌瘤11壁间肌瘤一般供血丰富，l肌瘤内大量血管增生，l双侧子宫肌瘤供血动脉插管栓塞可有效的闭塞肌瘤的供血动脉，l使肿瘤缺血、i坏死、i吸收、i缩小或消失。但较大的肌瘤，l特别是向宫腔突出明显的壁间肌瘤，l部分病例需要多次栓塞。所以对于壁间子宫肌瘤的介入治疗，l应选择瘤体大小在2.5～7cm为好，l较大的肌瘤进行手术治疗。
3.浆膜下肌瘤11浆膜下肌瘤介入治疗应视为相对适应证。带蒂的浆膜下肌瘤，l双侧子宫肌瘤供血动脉栓塞后可使肌瘤坏死脱落至腹腔，l引起小腹下坠和腹痛。故带蒂浆膜下肌瘤，l向浆膜下突出明显者和阔韧带肌瘤应禁忌栓塞治疗。对相对向浆膜下突出较小的肌瘤的栓塞治疗，l瘤体大小应限制在2.5～7cm大小。
【术前准备】
所有患者术前均有临床症状、i体征、iB超等影像资料，l子宫刮片确诊为子宫肌瘤。碘过敏阴性；查血常规、i血小板、i出凝血时间；查肝肾功能、i心电图。会阴部备皮，l术前履行手术知情同意书签字手续。
【操作方法及程序】
通过Seldinger技术，l经一侧股动脉插管，l留置动脉鞘，l选用5F的Cobra管或5F的单弯管先行对侧髂总动脉插管，l行对侧髂动脉的DSA血管造影，l观察对侧髂内动脉的开口、i子宫动脉有无显影。若显影观察子宫动脉的起始、i形态、i有无肌瘤染色。进一步将导管送入髂内动脉，l使用。0.89mm(0.035英寸)或0.96mm(0.038英寸)的白泥鳅或黑泥鳅导丝寻找子宫动脉，l如见导丝前端呈螺旋状进入远端血管，l可能为子宫动脉；引入导管，l如是子宫动脉，l用导丝将导管引入远端子宫动脉。有时用Cobra管或单弯管不易找到子宫动脉，l可更换RH或其他形状的导管，l可以很容易的找到子宫动脉。行DSA血管造影，l观察子宫动脉造影DSA表现，l肿瘤的大小、i形态、i结构、i边缘，l确认无异常分支，l特别要注意有无与膀胱动脉共干。若有与膀胱动脉共干，l要调整导管使其避开膀胱动脉。PVA或白及微球(500～300／μm)＋庆大霉素8万U＋生理盐水10ml＋2％利多卡因2ml＋76％泛影葡胺3ml，l电视监视下进行肌瘤供血动脉栓塞。见肿瘤血管闭塞、i瘤体内造影剂滞留时停止栓塞；再用明胶海绵条栓塞，l防止逆流。术毕DSA造影，l记录栓塞效果。再行同侧选择性髂总、i髂内动脉造影及超选择性子宫动脉插管。同侧子宫动脉插管需要应用导管襻技术完成，l可在髂动脉成襻，l也可在肾动脉或主动脉弓成襻。将导管插至同侧髂动脉后，l重复对侧子宫动脉及肿瘤供血动脉的插管、i造影、i栓塞过程。结束后退出导管；局部压迫止血15min；加压包扎；平卧6～24h；抗感染及对症处理。B超追踪观察、i随访。所有患者均住院7d以上，l观察栓塞术中、i术后出现的各种临床表现及并发症，l进行相应的治疗。
【并发症及处理】
1.疼痛11均有不同程度的疼痛，l一般持续12～241h，l其疼痛可分两个阶段：i
(1)肌瘤供血动脉及子宫动脉栓塞，l使子宫缺血、i肿瘤无氧代谢而水肿、i包膜紧张引起疼痛，l导管到位后肌内注射哌替啶(杜冷丁)50mg+异丙嗪25mg，l并在栓塞剂中加入2ml利多卡因行栓塞可做到术中无痛。
(2)肿瘤坏死刺激子宫收缩导致的疼痛，l为阵发性，l伴有膀胱刺激症状或直肠刺激表现。在镇痛处理的同时可适当使用解痉药1～3d，l若有条件使用镇痛泵3d可做到无痛性治疗。肌瘤脱落宫腔，l子宫收缩排瘤引起绞痛，l伴有阴道分泌物，l经清官取出脱落瘤体即可。
2.膀胱输尿管损伤11此并发症是子宫肌瘤栓塞治疗最严重的并发症之一，l应引起注意。发生原因为：i①子宫动脉与膀胱动脉共干，l栓塞剂异位栓塞膀胱动脉；②误栓，l误认膀胱动脉为子宫动脉；③肿瘤较大，l栓塞术后肿瘤坏死引起膀胱输尿管炎性损伤。膀胱损伤可出现血尿、i膀胱溃疡、i尿潴留，l经留置导尿和抗感染处理可恢复。若损伤输尿管则出现肾积水，l少尿，l需外科手术治疗。故开展该技术应熟练掌握导管技术，l熟悉盆部各脏器的血管解剖，l盆部各脏器的血管造影表现，l特别注意子宫动脉与膀胱动脉的鉴别(表2—6)。子宫动脉是否与膀胱动脉共干，l若有共于要尽量避开膀胱动脉，l最好在DSA设备下开展工作，l并发症是可以避免的。
表2—611子宫动脉与膀胱动脉的鉴别
3.闭经11由于子宫动脉栓塞，l子宫缺血，l导致子宫内膜受损而闭经；或由于栓塞剂通过子宫动脉与卵巢动脉的吻合支栓塞卵巢动脉，l引起卵巢部分性梗死，l导致卵巢功能抑制引起闭经。超选择性肌瘤供血动脉栓塞，l适度栓塞子宫动脉并保留子宫壁的血运，l最好使用固体栓塞剂，l避免使用液体栓塞剂和破坏子宫血管床的药物，l可有效减少闭经的发生率。一旦发生，l无须特殊治疗，l随着子宫和卵巢血运的恢复可恢复。
4.感染11多发生于壁间肌瘤向黏膜下突出的患者，l子宫动脉栓塞后破坏了子宫黏膜的屏障功能，l加之肿瘤坏死可形成逆行性感染，l进而加剧子宫缺血和吻合支的形成。故子宫肌瘤栓塞术后要进行足量、i持续的抗感染治疗。若经抗感染治疗1周以上，l仍发热，lB超见瘤区囊变，l子宫积气等表现应及早手术。