【概述】

引起门脉高压的原因众多，l肝癌是其中之一。根据阻塞的部位，l门脉高压可以分为肝窦性、i窦前性和窦后性门脉高压，l而肝癌则参与其全过程。同时肝癌还可引起下腔静脉阻塞。在大部分病例中，l门脉高压发生在肝癌之前、i肝癌发生后、i特别是发生门脉转移后，l使原有的门脉高压症状和体征进一步加重。在部分患者中肝癌转移到门脉或下腔静脉内对人体造成的影响远远大于肿块自身对肌体的影响。门脉高压并非是肝癌的直接后果，l但是门脉高压可以是造成肝癌患者死亡的直接原因和常见原因，l如消化道大出血。对肝癌伴有门脉高压的患者进行介入治疗时，l必须采用辨证的方法，l采用标本兼治的原则，l以求得较好的治疗效果。

肝癌合并门脉高压的治疗原则：i

1.由于门脉高压可引起胃底食管静脉破裂大出血并可导致患者在较短时间内死亡，l因此，l采用积极的手段预防消化道出血应视为肝癌介入治疗过程中的重要步骤之一。

2.解除门脉高压的症状和体征是提高肝癌患者生存质量的重要环节。

3.对门脉内癌栓进行直接治疗。

(一)经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)

【适应证】

1.胃镜和食管钡餐检查发现胃底、i食管静脉中至重度曲张者。

2.门脉高压反复消化道出血。

3.食管曲张静脉硬化治疗后仍反复出血或胃底静脉曲张破裂出血。

4.门脉高压伴顽固性腹水。

5.门脉高压急性消化道大出血。

6.肝癌门脉高压接受肝移植术前对消化道出血作预防性治疗。

7.布-加综合征继发门脉高压性消化道出血。

8.外科手术分流术后再发出血。

【禁忌证】

1.肿块位于穿刺通道。

2.门脉主干内充满癌栓或血栓。

3.肝、i肾功能中度以上损害。

4.患者出现恶病质，l估计生存时间在1个月内。

5.器质性心脏病。

6.凝血功能不全。

【术前准备】

术前检查与处置：i①血、i尿、i便常规，l血型及出、i凝血时间测定；②肝功能检测，l以了解肝脏的储备功能；③食管钡餐摄片，l了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度；④肝脏增强CT或MRI检查，l了解肝内肝静脉与门脉的空间解剖关系；⑤造影剂过敏试验；⑥术前禁食水。

【操作方法及程序】

1.门静脉造影术11经股动脉穿刺置管插入腹腔干／肠系膜上动脉造影，l观察门静脉分支及走向，l为经肝静脉门静脉穿刺作准备；若门静脉不显影，l可行经皮经肝门静脉穿刺直接门脉造影。

2.颈内静脉穿刺术11患者取仰卧位，l头偏向左侧或右侧。首先以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心，l行常规皮肤的消毒和局部麻醉。局麻后在穿刺点皮肤上横切3～5mm小口，l采用静脉穿刺针，l行颈内静脉穿刺术，l穿刺成功后，l先将导丝送入下腔静脉，l并用12F扩张器扩张局部穿刺通道。并将所选用的肝穿刺装置引入下腔静脉，l再选择性送人肝静脉，l一般选择右肝静脉。

3.经肝静脉门静脉穿刺术11当肝穿刺装置送入肝静脉后，l根据已确定的门脉穿刺点(门脉右干或左干)，l首先调整穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺术。当穿入肝内门脉1级或2级分支后，l先将导丝设法引入门脉主干，l并将5F穿刺针外套管沿导丝送入门脉，l再置换超硬导丝，l并沿导丝设法将肝穿刺装置插入门脉主干，l最后只保留10F带标记导管，l并经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。

4.肝内分流道开通术11门脉造影检查后，l再次将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉，l并沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术。球囊的有效长度以4～6cm为宜，l直径一般选择8～12mm。

5.金属支架置入术11分流道形成后，l若选用螺旋状或Z形金属支架，l需将10F的输送器送入门脉主干，l并通过该输送器将支架置入肝内分流道。若选用其他类型支架可直接沿导丝将装有支架的输送器送入门脉分流道行置入术。注意：i①所选定的支架直径应与球囊导管的直径一致或略大于球囊导管直径；②所用支架的两端应分别伸入肝静脉和门脉各1～2cm，l以保证支架能全部覆盖整个分流道。

【术后注意事项与处理】

1.术后常规应用广谱抗菌药物预防并发感染；一般用药3～5d。

2.术后患者若无出血倾向，l需常规抗凝治疗，l应用肝素钠静脉滴注，l每次41000～61000U，l2／d。连用1周后可改为口服阿司匹林(40mg，l2／d)和双嘧达莫(潘生丁)，l25mg，l3／d继续治疗3个月。

3.常规保肝对症治疗。

4.术后1年内至少应3～4个月做1次分流道的彩超或血管造影检查，l以便及时处理分流道的狭窄。

【并发症及处理】

1.与TIPSS操作直接有关的并发症

(1)心脏压塞：i为TIPSS操作时器械损伤右心房所致。一旦出现应及时做心包引流或心包修补术。

(2)腹腔内出血：i是TIPSS操作可能引起的最严重并发症。其发生率一般在1％～2％，l产生的原因有术中穿破肝被膜、i误穿或损伤肝外门脉，l形成腹腔分流等。由于肝硬化患者的肝脏体积较小，l肝裂增宽，l肝内血管走向不规则，l术中门脉穿刺时，l穿通肝被膜和误穿肝动脉、i肝内胆管及胆囊等偶有发生，l但一般不会产生严重并发症。术前对肝功能不良、i凝血机制差的患者给予维生素K，l肌注；对血小板明显减少者应间断输注血小板，l以降低出血的发生率。若术中患者有急性失血性休克表现，l应及时行肝动脉造影，l明确有无肝动脉损伤，l必要时应行肝动脉栓塞止血。莠为门脉搦伤导致的腹胪内出也，l则咎咎比齄嗍脸，l息者可徂终出翊失血世体克，l对此应立即输血补液，l并尽快行外科门脉修补术以降低患者病死率。

(3)穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管，l术后可出现胆道出血或梗阻性黄疸，l但一般发生率极低。

(4)术后感染如胆系感染及肺炎等，l可通过应用足量抗生素进行预防和治疗。

2.与门腔分流有关的并发症11肝性脑病：i一般发生率在lO％～20％，l但其程度多数较轻且易于控制。其产生肝性脑病的相关因素主要包括：i患者年龄、i肝功能状态、i门腔分流道直径大小以及术前门脉自然分流(侧支循环)多少等。对术后出现肝性脑病的患者如采用口N*L果糖、i静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，l可使症状得到有效控制。

3.与分流道及金属支架有关的并发症术后分流道的再狭窄或闭塞是TIP-SS常见而主要的并发症，l也是影响TIPSS中远期疗效的主要因素。一般发生率为20％～70％。而且主要发生在术后1年左右。其处理措施主要有：i①球囊导管扩张术；②对行单纯球囊导管扩张治疗不满意者，l应考虑再置入一组支架；③局部溶栓治疗；④采用经皮腔内旋切术，l切除分流道内的增生组织；⑤建立第2条肝内分流道；⑥覆膜支架的应用。

(二)胃冠状静脉栓塞术

【适应证】

1.胃镜和食管钡餐检查发现胃底食管静脉中至重度曲张者。

2.近期有上消化道出血者，l且明确为胃底食管曲张静脉。

3.急性上消化道出血，l且明确为胃底食管曲张静脉破裂时。

【禁忌证】

1.肿块位于穿刺通道者。

2.门脉主干内充满癌栓、i血栓。

3.中等量以上腹水为经皮经肝和经皮经脾穿刺禁忌证。

4.凝血功能不全。

【操作方法及程序】

1.经颈静脉肝一门静脉途径。

2.经皮经肝穿刺门静脉。

3.经皮经脾穿刺脾静脉。

无论采用上述三种途径中的任何一条途径，l将导管插至门脉主干行门脉造影为穿刺插管成功后的第一步。根据造影显示胃冠状静脉和其他分支与胃底和食管凸张静脉的关系和部位，l将导管插入胃冠状静脉及其分支内行超选择性造影，l测量血管管径，l将导管分别插至胃冠状静脉或分支管腔内，l将与测量管腔大小一致的弹簧圈送入相应靶血管内，l以完全阻断胃冠状静脉血流为原则，l弹簧圈栓塞后复查造影。

【并发症】

1.腹腔内出血若出血量较大，l需要肝动脉或脾动脉造影，l必要时行栓塞治疗或外科手术治疗。

2.胆道出血一般不太严重，l止血治疗。

3.肝动脉损伤或肝动脉门静脉瘘必要时行肝动脉栓塞术。

4.急性心脏压塞为最严重并发症，l病死率较高。

5.内支架移位或成角11一般须放第2枚支架。

6.肝性脑病11对术后出现肝性脑病的患者如采用口服乳果糖、i静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，l可使症状得到有效控制。

7.肝功能衰竭术后保肝治疗。

8.异位栓塞在透视下注入栓塞剂，l一般可避免或减少误栓的发生率。

(三)门脉内支架放置术

【适应证】

1.门脉主干癌栓形成，l但未造成门脉主干的完全性阻塞时。

2.肝门部淋巴结肿大压迫门脉主干造成门脉主干狭窄＞60％时。

【禁忌证】

1.门脉主干癌栓延伸至门脉右分支时。

2.门脉主干癌栓造成门脉主干完全阻塞。

3.中等量以上腹水。

4.严重肝、i肾功能损害。

5.凝血功能不全。

【操作方法及程序】

采用经颈静脉，l经皮经肝或经皮经脾任何一种途径穿刺插管成功后，l首先行门脉造影，l根据门脉血管造影图像，l测量门脉管径和狭窄段管径与长度，l选用直径10～14mm的支架，l将支架放置于狭窄处。支架长度应跨越病变狭窄段，l手术完成后为防止出血，l应使用明胶海绵条将穿刺通道阻塞。

【并发症】

1.腹腔内出血。

2.胆道出血。

3.肝动脉损伤。

4.肝动脉门静脉瘘。

5.内支架移位和成角。

6.肝功能衰竭。

7.支架放置后再狭窄。

其处理方法同TIPSS和胃冠状静脉栓塞术的并发症处理原则。

(四)门脉癌栓乙醇消融术

【适应证】

门脉主干及其左右分支内癌栓导致门脉血流减少和门脉血流中断，l癌栓相对局限，l闭塞范围在3cm以下。

【禁忌证】

1.中等量以上腹水。

2.严重肝功能损害。

3.凝血功能不全。

【操作方法及程序】

在超声或CT监视下，l使用21G或22G穿刺针经皮经肝穿刺，l穿刺针到达癌栓中心部位后，l先注射少量无水乙醇，l观察乙醇在癌栓内弥散情况，l确定乙醇弥散在癌栓内后，l逐渐增加剂量。无水乙醇总剂量为2～5ml。

【并发症】

1.疼痛，l主要发生在注射无水乙醇时。

2.腹腔内出血。