【概述】

经皮肝胆道引流术(percutaneous1transhepatic1cholangial1drainage，lPTCD)是通过穿刺针、i引流导管等器材，l在医学影像设备引导下，l经皮经肝胆道穿刺，l并置管引流，l有效的治疗因胆道系统阻塞而引起胆汁淤滞、i阻塞性黄疸、i继发性感染等一系列技术，l从而达到恢复肝胆功能，l达到治疗目的。可分为内引流、i外引流及内外引流术。

【适应证】

1.永久性姑息性治疗：i胆道梗阻因各种原因而不能手术者。

2.手术后引起的狭窄出现黄疸。

3.外科手术前减压术：i包括胆系恶性肿瘤导致胆道狭窄引起梗阻性黄疸；由胆道周围肿瘤浸润或压迫引起梗阻性黄疸；由炎症、i结石引起梗阻性黄疸等需要术前减压治疗者。

4.先天性胆道囊肿等。

【禁忌证】

1.有明显出血倾向患者。

2.脓毒血症。

3.肝功能衰竭，l大量腹水。

4.碘过敏。

5.弥漫性胆管狭窄。

【术前准备】

1.术前患者准备

(1)黄疸患者术前应做生化和CT、iB超检查，l以明确是肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸。

(2)术前检查出凝血时间和凝血酶原时间。

(3)做碘过敏试验。

(4)术前给镇静药。

(5)术前同患者谈话，l解释治疗过程，l取得患者理解及合作并签字。

2.器材准备

(1)Chiba针：i21～22G[配有0.38mm(0.015英寸)微导丝，l方便PTCD的进行]。

(2)PTCD套管针：i长约20cm，l5F，l包括针芯和外套管。

(3)引流管：i直径常在6～10F，l有的达12F，l多有数个侧孔。Cook-Cope襻式胆道引流系统：i导管针，l21G，l长15cm；导丝0.46mm(0.018英寸)和0.89mm(0.035英寸)各1根；扩张器：i长40cm；引流导管(长40cm，l前端有32侧孔，l型号有8.5F、i10F、i10.2F、i12F，l并有一细线连接于导管尾，l拉紧后使远端成襻)，l见图2—34。

(4)胆道内涵管。

(5)胆道内支架及释放系统。

(6)超滑导丝、i超硬导丝、i导管。

(7)外固定盘、i引流袋等。

图2—34引流导管

【操作方法及程序】

下面根据胆道引流方式的不同，l分为胆道外引流、i内外引流、i内引流及胆道支架放置等方法分别介绍。

1.经皮肝胆道外引流术11图2—35～图2—37。

2—35经皮穿刺肝内胆管。胆汁流出送入微导丝11111图2—36置换5F套管鞘

(1)确定穿刺点：i患者仰卧于X线床上，l在X线透视下定位穿刺点(避开胸膜腔和胃肠)。

(2)局部麻醉：i用2％利多卡因5ml局部麻醉，l先做一皮丘，l再令患者屏住呼吸，l直接刺人肝包膜下，l边注射边回抽。

(3)Chiba针穿刺

①腋中线人路时，l令患者屏气，l将Chiba针迅速刺入肝内使针尖指向第11胸椎，l距椎体侧缘约2cm止针，l抽出针芯，l接上有30％造影剂的5ml注射器，l边注射边退针至胆道显影为止。并继续注入造影剂，l至明确诊断(梗阻部位)为止。

图2—37送入外引流管，l保证侧孔位于胆管内

②剑突下入路时使针尖指向肝门区，l刺入深度8～10cm，l其余步骤同腋中线人路。注入造影剂时，l注意辨认以下几种结构的显影特点。门静脉：i形态走行似胆管，l但造影剂很快被冲走；肝动脉：i显示分支结构很快消失，l紧接肝实质；肝静脉：i一般见不到分支，l流向右心房；淋巴管：i呈小而不规则的线样结构，l停留时间较长；肝实质：i呈不规则的片状结构，l造影剂消散慢；胆道：i造影剂缓慢充盈，l很快见到扩张的胆道显影。

③送人0.38mm(0.015英寸)微导丝，l则抽出Chiba针，l留微导丝于穿刺的胆道内。

(4)PTCD套管针穿刺：i拔出PTCD套管针的针芯，l将套管沿微导丝穿入胆道内，l撤出微导丝，l调整针深度，l直到有胆汁流出为止，l并送入0.89mm(0.035英寸)超滑导丝，l撤出PTCD套管针。

(5)扩张通道：i沿超滑导丝送人扩张管对穿刺通道进行扩张。

(6)引流管放置：i将6～10F13～5个侧孔的猪尾形导管沿导丝置入胆道内，l撤出导丝，l注入少量造影剂，l检查引流导管是否到位。

(7)引流管外固定：i将固定盘和手术贴膜固定引流管于皮肤，l并用缝线固定于穿刺口皮肤上。以防引流管脱落。

2.经皮肝胆道内、i外引流术见图2—38～图2—39。

(1)～(5)步骤同经皮肝胆道外引流术。

(6)引流管放置：i将超滑导丝通过狭窄部，l沿导丝送入Cook-Cope胆道引流系统，l近端侧孔置于狭窄上方胆道内，l远端侧孔在狭窄下方的十二指肠内。拉紧并固定连接于引流管尾端的细线，l使其远端成襻，l以防脱落移位。

图2—38沿5F套管鞘送入滑导丝

图2—39送入内、i外引流管

(7)引流管外固定：i将固定盘和手术贴膜固定引流管于皮肤。

3.经皮肝胆道内引流术包括内涵管引流和胆道内支架成形术(这里，l我们把胆道支架放置术归入内引流一类)。

(1)胆道内涵管放置术

①～⑤步骤同经皮肝胆道内、i外引流术。

⑥将导丝送人狭窄部进入十二指肠内，l将内涵管推送至狭窄段准确位置。

⑦造影了解内涵管位置，l撤出导丝、i导管。

(2)胆道内支架放置术：i见图2—40～图2—42。

①～⑤步骤同经皮肝胆外引流术。

⑥扩张狭窄部：i沿导丝送入球囊导管，l置球囊于狭窄部，l用稀释的造影剂充盈球囊，l使狭窄部扩张后，l撤出球囊导管。

⑦释放胆道支架：i将胆道内支架释放系统沿导丝送人狭窄部，l在电视监视下缓慢释放出胆道支架于狭窄部位。

⑧造影了解支架位置及开放状态，l撤出导管，l消毒包扎穿刺点。

【PTCD术后注意事项及处理】

1.术后卧床，l观察生命体征，l记录胆汁性状、i颜色、i引流量，l注意有无腹膜刺激征。

图2—40送入超滑导丝通过狭窄段

图2-4111送入球囊导管对狭窄段进行扩张

2.术后给予抗生素、i维生素K治疗，l并注意补充电解质。

3.术后5～7d，l每日用50～1OOml等渗盐水加庆大霉素16万U冲洗引流管2～3次。

4.出院后进行随访观察，l一般3个月更换1次引流导管。

【并发症及处理】

1.穿刺引流术导致并发症

(1)菌血症或败血症：i因梗阻的胆道常有感染。术前术后抗感染治疗，l操作时尽量将胆汁吸出，l缩短操作时间。

图2—42将支架留置在狭窄段

(2)胆汁血症：i穿刺引起胆管血管瘘，l一般会自愈，l严重者可行栓塞治疗。

(3)动一静脉瘘：i一般会自愈，l严重者可行栓塞治疗。

(4)胆道及动一静脉瘘：i必要时行血管栓塞治疗。

(5)气胸、i血胸、i胆汁胸：i穿刺在透视下进行，l把握好进针方向是可以避免的。

(6)腹腔出血：i穿刺针不要穿出肝脏，l可避免或减少发生腹腔出血。

2.1引流管所致并发症

(1)引流管脱落：i加强引流护理，l注意固定盘是否正常，l不要牵拉引流管。

(2)引流管堵塞：i术后5～7d，l每日用庆大霉素盐水冲洗2～3次，l以防堵塞。

(3)胆汁性腹膜炎：i引流管移位胆汁流人腹腔，l可引起胆汁性腹膜炎。

(4)引流管感染：i引流管人口定期更换敷料，l以防感染的发生。

3.胆道内支架释放所致并发症

(1)胆道内支架脱落、i移位。

(2)支架刺激胆道上皮增生、i再狭窄。