【适应证】

1.根治性放射治疗11全身状况中等以上，l能进半流质或顺利进流质饮食，l无锁骨上淋巴结转移及远处转移、i无气管侵犯、i无声带麻痹，l病灶长度＜l0cm、i无穿孔前X线征象、i无显著胸背痛、i无内科禁忌证者，l以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，l或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。

2.姑息性放射治疗11全身状况较好，l但局部病灶广泛，l长度＞l0cm，l有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹，l有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、i疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，l为缓解食管梗阻，l改善进食困难，l减轻痛苦，l提高生存质量并延长生存期，l可进行姑息性放射治疗。

姑息性和根治性放射治疗之间，l除非已存在远处转移、i严重并发症以及全身衰竭者，l二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，l根据病灶消退情况和患者耐受能力，l疗效显著者应及时调整治疗计划，l尽可能给予足量放射治疗，l争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，l疗中出现远地转移、i严重并发症及全身衰竭明显者，l可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管癌穿孔前X线征象的患者，l经过减少单次照射剂量，l适当延长疗程也可进行放射治疗。纵隔增宽、i边缘模糊、i肺野透亮区域低、i临床表现体温升高、i脉搏增快、i胸背痛，l为食管穿孔征兆，l实际上已有微小穿孔。一旦证实，l应中断放射治疗，l并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔，l瘘管形成和大出血，l大多为肿瘤外侵，l放射治疗后病灶退缩所致，l并非超量放射损伤。对明显外侵，l特别是有深溃疡的食管癌，l放射治疗分割速度应适当放慢。

【禁忌证】

食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、i已有食管瘘，l已有纵隔炎或纵隔脓肿，l食管有大量出血，l可考虑列入禁忌证。

【操作方法及程序】

食管癌的淋巴引流缺乏明显的节段性，l其引流方向主要是向上、i向下。食管的上2／3主要是向上，l下1／3是向下。如胸上段食管癌，l上纵隔及锁骨上淋巴结转移率为30％左右；胸下段食管癌，l膈下胃左血管区淋巴结转移率可达50％～80％。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，l体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。

1.体外照射

(1)放射源：i选择高能X射线或60Coγ射线均可，l对颈段食管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。

(2)照射范围：i根据食管影像学表现，l首先确定靶区(一般在模拟机下透视定位，l若尚未配备模拟机的单位，l可选用其他方法)，l射野上下两端要超出病变3～5cm，l照射野宽度根据食管软组织阴影或CT扫描食管外侵程度而定，l一般前野宽度6～8cm，l后斜野宽度5～7cm，l有条件的单位，l可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量，l同时保证靶区内的必要剂量。

(3)照射野数：i根据治疗计划设定照射野的大小、i数目、i各野的权重，l力求肿瘤受到均匀照射，l并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜，l即前一垂直野，l后背两斜野避开脊髓。

(4)常规分割方式和照射剂量：i根治性放射治疗肿瘤剂量为50～70Gy／25～38次／5～7.5周，l此为常规分割方式。

(5)非常规分割方式：i目前一般采用常规照射，l肿瘤剂量30～42Gy／15～23次／3～5周，l具体操作为每次1.8～2Gy，l每日1次，l每周5次，l然后给予后程加速超分割放射治疗，l具体操作为每次1.5Gy，l每日2次，l两次之间间隔至少6h，l每周10次，l剂量为30Gy。总剂量为60～70Gy。高龄、i全身状况差、i晚期病例亦可沿用此种方式。此外，l还可采用连续超分割、i连续加速超分割等多种非常规分割方式。

2.食管癌腔内照射11腔内照射特点是放射源表面剂量高，l随着深度增加剂量急剧下降，l剂量分布很不均匀，l此治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者，l或外照射后近期内局部复发及进食困难者，l为缓解进食梗阻而行姑息放射治疗。腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗，l它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设在距源中心10mm处(8～12mm)，l腔内照射的总剂量为参考点处以不超过15Gy为好，l可分2～3次。

3.三维适形放射治疗及IMRT食管癌11是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法，l国内外均在试行。根据CT扫描勾画肿瘤靶区，l进行三维图像重建，l给予精确计划设计，l采用共面多野或非共面多野照射，l此种照射方式的分割剂量及总剂量、i照射总疗程时间、i脊髓耐受量、i两肺的保护价值等，l目前正在研究中。采用此种技术，l肿瘤靶区的勾画显得更为重要，l最好以常规分割、i常用的超分割方式为好，l少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术也可作为常规放射治疗技术后期的补充照射。

【注意事项】

1.食管癌放射治疗疗效影响食管癌放射治疗疗效的因素很多，l肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因素可有：i患者的一般情况、i年龄、i原发部位、iX线病理分型、i有无贫血、i治疗结束时X线表现、i肿瘤本身对放射治疗的敏感性以及放射总剂量等。进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手术无法切除，l有手术禁忌证或本人拒绝手术者，l放射治疗时病灶＞5cm者占95％以上。对于中晚期食管癌放射治疗效果也较差，l即使根治放射治疗后，l5年生存率一般为5％～10％。

2.放射反应、i并发症和后遗症

(1)放射性食管炎：i一般在放射治疗剂量达20Gy以后，l可出现下咽困难，l下咽疼痛和胸骨后疼痛。

(2)放射性气管炎：i气管受照射剂量达20Gy以后，l即可出现气管炎性反应，l产生咳嗽，l多为干咳无痰，l气管受量70Gy／30～35次／8周，l可能出现严重并发症，l气管狭窄，l多在治疗4～6个月以后发生。

(3)食管穿孔、i食管瘘及大出血：i因肿瘤外侵，l侵及周围器官或血管，l放射治疗中或放射治疗后肿瘤退缩明显，l而出现严重并发症如穿孔、i出血、i食管瘘是难以完全避免的，l这并非放射治疗剂量超量所致，l食管大出血绝大多数为突发性和致死性的。

(4)放射性肋骨损伤：i因后斜野照射时射野内包括肋骨，l骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折，l多数为几根肋骨同时或不同时骨折，l与个体敏感性有关。

(5)放射性肺炎：i随着放射治疗技术的改进，l放射性肺炎已明显减少，l但近几年放化疗同期或序贯应用，l使放射性肺炎发生率有所增加。放射性肺炎多数无明显临床症状，l随着CT的日益普及，l无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。

(6)放射性脊髓炎：i模拟机下定位能够清楚地避开脊髓，l放射性脊髓炎发生率为0.8％～3.5％，l应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内。个体放射敏感性高者，l脊髓剂量低于耐受剂量也可能发生放射性脊髓炎。

(7)放射性食管狭窄：i放射治疗后肿瘤病灶消失，l但因局部纤维化、i瘢痕形成，l在原病变处及照射野内形成食管管腔狭窄，l管壁僵硬，l从而影响进食，l放射性食管狭窄的发生往往与放射治疗前食管癌浸润程度有关，l再程放射治疗和腔内放射治疗将会增加放射性食管狭窄的发生率。