【适应证】

1.卵巢上皮癌放射治疗主要用于术前、i术后的辅助治疗及晚期、i复发患者的姑息治疗。放射治疗的部位常有：i盆腔、i全腹、i腹主动脉旁、i限局性复发和转移灶。

(1)术前放射治疗：i可使肿瘤缩小、i粘连松解，l提高手术切除率。随着化疗的不断进展，l目前术前放射治疗多被化疗代替，l但仍可用于孤立的、i限于盆腔手术切除困难的肿瘤，l特别是不宜化疗的患者。术前放射治疗如给肿瘤量20Gy，l休息2周可手术；如给40Gy，l应等放射治疗反应过后，l即休息6～8周后再手术。

(2)术后放射治疗：i是临床经常应用的治疗方法。可用于初次手术无残存肿瘤，l或盆腔镜下残存瘤直径＜2cm腹腔无残存肿瘤的患者，l或二次探查阴性患者的术后巩固治疗和二次探查阳性患者的术后挽救治疗，l其目的是继续杀灭残存肿瘤。术后放射治疗一般始于术后7～10d。

(3)复发卵巢癌的放射治疗：i主要应用于术后化疗后局部肿瘤进展或复发患者的姑息治疗。

2.卵巢无性细胞瘤11卵巢无性细胞瘤(单纯型)对放射治疗高度敏感，l直至20世纪80年代中期，l术后仍常采用放射治疗，l疗效好，l生存率达83％。放射治疗的方法和剂量基本同卵巢上皮癌。一般有术后单纯盆腔放射治疗或全腹盆放射治疗等。近年来，l大量的临床研究表明单纯的无性细胞瘤对顺铂为基础的联合化疗高度敏感，l在晚期和复发性患者中，l亦取得了高的治愈率。但放射治疗是一种局部治疗，l对病变广泛的晚期和复发患者疗效不佳。且全盆放射治疗使患者永久性丧失生育功能并有5％～10％的肠道并发症。因此，l目前无性细胞瘤术后首选化疗。但对化疗耐药者，l可通过手术和放射治疗治愈。

【禁忌证】

1.合并肠梗阻、i盆腹腔感染。

2.明显恶病质。

【操作方法及程序】

目前临床应用的方法有术后单纯辅助放射治疗及术后放疗、i化疗的联合应用等。治疗方法多选择全腹加盆腔放射治疗。至于”P腹腔灌注，l主要用于具高危因素的早期癌，l其疗效和应用仍有争论，l除极少数单位外，l目前大多不采用。一般主张即使是早期癌，l也应采用全腹加盆腔照射。全腹加盆腔照射作为早期患者术后惟一的辅助治疗其疗效已得到肯定。晚期卵巢上皮癌的放射治疗主要应用于肿瘤切除彻底的患者(残存肿瘤0直径或≤2cm)的根治性治疗或晚期患者的姑息性放射治疗。治疗效果主要与残存肿瘤大小、i分期及分化程度相关。

1.盆腔照射在过去几十年中，l盆腔照射是卵巢癌术后治疗的主要方法。目前多与腹部照射和(或)化疗综合应用。盆腔照射范围包括下腹和盆腔，l上界第4～5腰椎，l下界盆底，l前后对称垂直照射，l肿瘤量40～50Gy，l6～8周完成。

2.全腹加盆腔照射11卵巢癌无论病期早晚，l术后都主张采用全腹加盆腔照射，l其原因有三，l一是患者多有盆、i腹腔内广泛种植和(或)腹水，l部分肿瘤细胞是游离的；二是即使I和Ⅱ期患者上腹也可能有潜在的播散或腹膜后淋巴结转移；三是卵巢原发肿瘤在盆腔，l盆腔可能有潜在的或较多的肿瘤残存，l尤其是晚期患者。全腹加盆腔照射多用于早期患者的术后预防治疗，l或有小的残存肿瘤(直径＜2cm，l甚至＜0.5cm)中晚期患者的术后治疗。

全腹照射上始于膈上lcm，l下至盆腔闭孔下缘，l包括腹膜在内的盆腹腔(图6—1)。照射技术现均采用全腹开放大野照射，l曾一度应用的腹部移动条形野技术，l后经临床随机分组研究比较，l全腹开放大野较移动条形野有较低的并发症，l且肿瘤的控制率相同，l因此目前全腹部照射已被开放大野照射代替。

照射剂量：i一般全腹照射的肿瘤剂量为22～28Gy／6～8周，l前后垂直照射。为减少肾损伤，l从后方挡肾，l剂量限于15～18Gy。盆腔野照射剂量增至45～50Gy。

全腹加盆腔照射的疗效受诸多因素影响，l为取得较好的疗效，l对选择盆腹腔放射治疗为术后惟一辅助治疗的患者，l应遵循以下原则：i

①上腹部元肉眼可见肿瘤，l且盆腔肿瘤直径＜2cm，l或无肉眼见肿瘤。

②整个腹腔必须包括在照射野内，l放射治疗前模拟定位。

③肝脏不予遮挡(防护)，l但上腹部剂量因此限制在25～28Gy，l每日量100～120cGy。

④肾脏采用部分遮挡保护，l使其受量不超过18～20Gy。

⑤盆腔野每日照射量1.8～2.2Gy，l总量达45Gy。

⑥前、i后野对称照射，l确保前、i后野剂量相差不超过5％。

图6—111卵巢癌全腹加盆腔照射(虚线为腹膜线)

⑦照射野必须在髂嵴外。

⑧照射野必须达腹膜外。

⑨上缘应在呼气时横膈上1～2cm。

全腹照射的患者放射治疗反应较大，l可有恶心、i呕吐、i腹泻等胃肠反应，l白细胞、i血小板下降等骨髓抑制以及不同程度的肝肾损伤，l甚至放射治疗可能因此被迫中断。肠粘连和肠梗阻是主要的晚期放射治疗反应，l据报道肠梗阻的发生率在4％～12％不等，l大多数为10％左右，l须手术解除的肠梗阻则相对少见，l晚期并发症还偶有放射性膀胱炎、i严重的吸收不良等。

3.腹腔内放射性核素的应用11腹腔内灌注放射性核素胶体金-198(198Au)或胶体磷-32(32P)治疗卵巢癌已有30余年的历史。因放射性物质在腹腔内常分布不均，l可引起严重的肠道并发症，l并对腹膜后淋巴结无作用，l目前多被腹腔化疗代替。但腹腔内放射性核素治疗有其独特的优点，l在它接触到的体腔表面有限的深度内，l可受到高剂量的照射。同时也有给药方法简便和治疗时间短的优点。胶体金-198的β射线的能量为0.32MeV，l射程不到4mm，l其γ射线易引起肠损伤。近年来多使用胶体32P，l32P发射纯的β射线，l平均能量为0.69MeV，l射程约8mm，l半衰期较长为14.3天，l肠道损伤小。

放射性核素的腹腔内灌注主要用于早期患者如肿瘤破裂、i有腹水等的预防治疗，l及腹腔内有小的散在的残存肿瘤的术后治疗。这些射线穿透软组织的深度＜1lmm，l因此对有大的残存肿瘤患者并不适合。如腹腔内有粘连，l则影响了32P灌注液体的流动，l既影响疗效，l又增加并发症。

32P腹腔治疗最常见的并发症是腹痛，l发生率为15％～20％。化学性或感染性腹膜炎为2Voo～3％。最严重的晚期并发症是小肠梗阻约5％～10％。

4.其他方法11高剂量单次分割照射治疗晚期卵巢癌，l可取得姑息疗效。常用于肿瘤限于盆腔的患者，l盆腔照射肿瘤量10Gy，l1天完成，l每月1次。一般照射1～2次是安全的，l超过2次者有严重放射反应。

膈及腹主动脉旁是卵巢癌常见的转移部位，lSchray等提出在全腹放射治疗时，l应增加腹主动脉旁和膈下区照射野。腹腔、i膈区、i腹主动脉旁区及盆腔的剂量分别增至30、i42、i42、i51Gy。

高分割全腹照射技术，l采用全腹大野前后垂直照射，l每日上下午各照射1次，l每次肿瘤量80cGy，l总量30Gy／3周，l并加盆腔照射，l其近期及远期的放射治疗反应较小，l优于一般全腹照射方法。

【放射治疗疗效的影响因素】

影响疗效的因素较为复杂，l主要包括肿瘤的病变范围、i组织学分类、i术后残存肿瘤的大小及肿瘤分级等。

1.病变范围即分期对放射治疗疗效的影响11Ⅰ～Ⅱ期患者术后辅助放射治疗的疗效相对较好。其主要原因是Ⅰ～Ⅱ期肿瘤主要限于盆腔，l盆腔脏器对放射治疗的耐受量较高，l故能达到一定的治疗剂量。Ⅲ期患者的全腹照射受其敏感器官耐受量的限制，l特别是肝肾区常需防护，l而这些部位又常是肿瘤转移的好发部位，l不易达到治疗剂量，l故Ⅲ期辅助放射治疗疗效较差。

2.术后残存肿瘤对疗效的影响111以前将卵巢癌归于低度放射敏感肿瘤，l近年来多认为是中度放射敏感肿瘤，l因此渴望高剂量照射能获得较好的疗效。但由于照射面积大，l并包括腹腔内的敏感器官如小肠、i肝、i肾等，l故照射前肿瘤的体积成为影响疗效的主要因素。Rubin提出卵巢上皮癌的放射致死量：i直径＜lcm的原发肿瘤为50Gy，l直径＜5mm的转移灶需45～50Gy，llmm转移灶为25Gy。一般认为残存肿瘤＞2cm时，l放射治疗后很少患者能长期生存。残存肿瘤的大小是影响晚期患者放射治疗疗效的主要因素。

3.肿瘤组织学分类对放射治疗疗效的影响111卵巢无性细胞瘤(单纯型)是放射高度敏感的肿瘤，l卵巢颗粒细胞瘤对放射治疗也较敏感。卵巢上皮癌为放射中度敏感的肿瘤，l结合手术、i化疗综合应用，l可取得较好疗效。卵巢生殖细胞瘤中，l除无性细胞瘤外，l其余的卵巢恶性生殖细胞瘤如卵巢内胚窦瘤、i未成熟畸胎瘤等对放射治疗不敏感。

4.肿瘤组织的分级对放射治疗疗效的影响11一般认为组织分化越差对放射治疗越敏感，l但因分化差的肿瘤恶性程度高，l总的预后不佳。