【适应证】

1.根治或改良根治术后放射治疗11病变位于外侧象限，l肿块≤5cm，l术后病理腋窝淋巴结阴性时，l不建议行术后放射治疗；病变位于内侧象限或中央区，l腋窝淋巴结阴性时是否照射内乳区仍有争议，l但多数人不建议照射内乳区；腋窝淋巴结1～3个阳性，l是否须做术后放射治疗尚无定论。切缘阳性或有肉眼可见的残余灶，lT3和T4肿瘤，l有淋巴结被膜外浸润者以及有4个或4个以上淋巴结阳性者，l除区域淋巴结放射治疗外，l均应照射胸壁。

2.保留乳房术后放射治疗11乳腺单发病灶，l最大径≤4cm；乳房大小适中；腋窝淋巴结无转移或有单个活动的肿大淋巴结；患者自愿。

【禁忌证】

1.保乳术的绝对禁忌证2个或2个以上原发肿块不在同一象限，l伴有弥漫性微小钙化，l腋窝淋巴结多发转移或融合成团，l病理发现有广泛导管内癌成分，l切缘不净者，l妊娠患者。

2.保乳术的相对禁忌证11肿瘤最大直径＞4cm，l2个或2个以上肿块位于同一象限，l肿块位于乳房中央区，l乳房体积过大或过小。有血管胶原性疾病病史者。

【操作方法及程序】

1.常规体外照射11乳腺癌放射治疗分根治或改良根治术后放射治疗和保留乳腺的术后放射治疗，l其中保留乳腺的术后放射治疗又分为体外放射治疗和插植放射治疗。

(1)放射源：i淋巴引流区的照射应以60Coγ射线或高能X射线和适当能量的电子线混合或单用电子线照射。乳腺或胸壁切线照射可采用高能X射线或60Coγ射线，l可用半束照射。

(2)照射范围及技术：i患者仰卧于乳腺放射治疗专用托架上，l患侧上肢上举固定，l头偏向健侧。

①乳房切线照射：i乳房切线照射分内外两个切线野加楔形板，l上界在第2肋间(设锁骨上野时)或平胸骨切迹处(不设锁骨上下野时)，l下界在乳腺下沟下1.5～2.0cm，l内切界可设在中线(不包括内乳区时)或过中线向健侧3cm(包括内乳区时)，l或与内乳野邻接。外切界在腋中线水平，l切线深度包括乳腺底部胸壁和部分肺组织，l切肺深度一般要求在3cm之内，l切线野的高度要超过乳头2cm以上。

②内乳区照射：i内界在胸骨中线，l上界与锁骨野下界相连，l下界达第4肋上缘，l野宽5cm。

③锁骨上下野照射：i上界平环甲膜，l下界平第2前肋，l内界沿胸锁乳突肌内缘下达胸廓入口沿中线向下，l外界在肱骨头内缘。为了避开脊髓和喉头，l照射右侧时机架角为5°～10°角；照射左侧时机架角为350°～355°角。

(3)分割方式和照射剂量：i区域性淋巴结预防性照射时，l每次1.8～2.0Gy，l每日1次，l每周5次，l参考点剂量为50Gy／25～28次／5～5.5周。胸壁照射可用适当能量的电子线照射，l亦可用60Co1γ射线或高能X射线做切线照射。预防量50～55Gy／25～28次／5～6周。保留乳房术后照射乳房时，l内外切线野同照，l每次1.8～2.0Gy，l每日1次，l每周5次，l中平面剂量为45～50Gy／23～25次／5周，l然后缩野采用适当能量的电子线对瘤床追加照射10～15Gy。

(4)瘤床追加野的设计：i可采用B超、iCT或MRI定位，l或根据术前钼靶片及术中放置银夹定位。对于无以上资料者，l建议沿切口外放3cm。

2.组织间插植放射治疗11对切缘阳性拒绝再手术者，l或肿瘤位置较深者，l可采用192Ir插植放射治疗。

【注意事项】

1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗时不需在皮肤上加填充物。

2.改良根治术后或局部晚期乳腺癌做胸壁或乳腺照射时，l需在皮肤上加填充物(照射总量的半量)。

3.做锁骨上和乳腺或胸壁照射时，l应注意采取措施避免两野邻接处的重叠。

4.放射并发症有皮肤损伤和皮下组织纤维化，l乳房纤维化，l放射性肺炎，l肋骨骨折。