【适应证】
临床应用肠外营养的适应证很广。凡病人存在营养不良又无法进食或不宜进食者，l或估计2周内无法正常饮食者，l都是肠外营养治疗的指征。例如：i
1.短肠综合征；
2.消化道瘘；
3.肠道炎性疾病(克罗恩病、i溃疡性结肠炎等)的急性期；
4.急性重症胰腺炎的早期；
5.恶性肿瘤病人的化疗期及放疗期；
6.急性肾衰竭；
7.急性弥漫性腹膜炎；
8.术后胃肠动力障碍；
9.完全性肠梗阻；
10.营养不良者的围手术期；
11.大面积烧伤，l口服摄入量不足时。
若病人尚存在肠功能，l则应首选肠内营养支持方式，l而不采用肠外营养。但当病人不耐受或病情不宜实施肠内营养时，l则应采用肠外营养支持。
【禁忌证】
肠外营养的实施并无绝对的禁忌证。但是，l当病人处于严重休克状态，l或有严重内环境紊乱时，l则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，l如改善微循环、i纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。
【操作方法及程序】
1.建立静脉输入途径短期肠外营养可经周围静脉输入；长期肠外营养则经中心静脉导管输入。此导管经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉置入，l到达上腔静脉与右心房交界处。少数特殊情况下，l可经上臂静脉(常用贵要静脉)置管插入至上腔静脉。
2.选用肠外营养制剂
(1)葡萄糖：i商品用葡萄糖液每克糖可供热14kJ(3.4kcal)，l肠外营养时常需采用其高浓度(25％～50％)溶液。由于这些溶液的渗透压很高，l只能经中心静脉途径输入。制成全营养混合液后其浓度随之下降，l可从周围静脉输入。机体利用葡萄糖的能力仅每分钟6mg／kg，l因此葡萄糖的输入速度不要太快，l以免发生高血糖、i糖尿及高渗性脱水。
(2)脂肪乳剂：i是仅次于葡萄糖的常用能源物质。热量密度大，l19可供37.6kJ(9kcal)，l10％溶液仍为等渗，l可经周围静脉输入。静脉输入脂肪乳剂须注意调节速度，l输入太快可能出现急性反应如发热、i畏寒、i心悸、i呕吐等。通常10％溶液在开始输入的15～30min内，l输入速度不要超过1ml／min，l半小时后逐渐加快，l500ml可在5～6h内滴完，l不能太快。一般脂肪乳剂不适宜单独输入，l应与其他营养物质混合后均匀输入。脂肪乳剂的成人用量为1～2g／(kg?d)，l提供非蛋白质热量的30％～50％。脂肪乳剂有含长链三酰甘油(LCT)和兼含LCT及中链三酰甘油(MCT)两种。前者属于通用型；特殊病人(例如肝功能不良者)则选用LCT／MCT乳剂(含LCT及MCT各半)。
(3)复方氨基酸：i复方氨基酸溶液是用人工合成的结晶左旋氨基酸以不同模式配制而成。根据配方，l平衡型氨基酸液适用于大多数病人，l而特殊配方的氨基酸溶液则分别适用于各种特殊病人，l例如肾衰竭、i肝病或创伤病人等。用于急性肾衰竭的氨基酸溶液有以含8种必需氨基酸加组氨酸、i精氨酸所组成的溶液，l以及兼含必需氨基酸和多种非必需氨基酸的溶液两种。用于肝衰竭的氨基酸溶液含较高浓度的支链氨基酸(branched-chain1amino1asids，lBCAA)。用于应激、i创伤的氨基酸溶液是在上述平衡型氨基酸溶液的配方中将BCAA浓度提高到45％。需限制入水量的病人可采用高浓度的氨基酸溶液。
(4)电解质制剂：i用于肠外营养的电解质溶液有10％氯化钠、i10％氯化钾、i10％葡萄糖酸钙、i25％硫酸镁及有机磷制剂甘油硫酸钠等。通常每提供4180kJ(1000kcal)热量时，l应同时补充钾40mmol，l磷10mmol，l钙及镁4～5mmol。
(5)维生素及微量元素制剂：i为使用方便，l用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、i铜、i锰、i铬、i铁及碘等元素。肠外营养治疗超过1个月者应注意补充之。
(6)制定肠外营养用量配方：i①根据病情，l确定当天拟补充的总热量、i总氮量(表1—1)及总入水量；②根据总热量，l参考总入量，l确定选用葡萄糖液的浓度及用量。通常均加用l0％～20％脂肪乳剂，l糖脂比为1～2：i1；③选用合适的氨基酸溶液，l根据总氮需求量，l确定其用量(各种氨基酸溶液的含氮量均不同，l需参阅产品说明书)；④加入适量电解质液、i维生素及微量元素注射液。
表1—1机体的热量和氮量需要
3.全营养混合液(TNA)的配制11上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：i先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，l然后将此两溶液混入3L袋内，l最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，l如抗生素、i止血药等，l以免影响TNA液的稳定性。
TNA液应新鲜配制，l或在4～8℃下保存，l次日使用。
外源性胰岛素的补充：i在TNA中应常规加入适量胰岛素，l用量为胰岛素：i葡萄糖＝1U：i8～10g。随访血糖水平，l必要时增加胰岛素用量。
4.营养液的输入TNA液应均匀、i缓慢输入，l以利于机体利用。可用重力滴注法或微量输液泵持续输入营养液16～18h，l停输6～8h后再输次日的剂量。由于高浓度葡萄糖等高渗性物质在TNA液中已得到稀释，l因此TNA液也可经周围静脉输入而不易发生血栓性静脉炎。
【注意事项】
输入肠外营养液可能发生多种并发症，l应注意防治。
1.机械性并发症其发生与中心静脉导管的置人技术有关，l包括气胸、i血胸、i液气胸、i动脉损伤及神经损伤等。注意穿刺置管时病人的体位、i掌握局部解剖知识及规范的置管操作，l可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，l或是液体走空、i导管接头脱开之时，l一旦发生极为危险。
2.代谢性并发症
(1)糖代谢紊乱：i是肠外营养最常见的代谢性并发症。若葡萄糖输入过多、i过快，l或外源性胰岛素补充不足，l就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细胞脱水，l出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过40mmol／L。紧急处置措施包括：i立即停用肠外营养；改用低渗盐水(0.45％)，l以250ml／h速度输入，l使血渗透压降低；以及用人胰岛素按10～201U／h的速度静脉滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，l以免发生脑细胞水肿。
(2)肝功能损害：i受多种因素的影响，l实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。病人有轻度黄疸，l转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，l首先是减少葡萄糖用量，l肠外营养的总供给量也需减少。另外，l选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液(如14-氨基酸800)，l以及改用兼含中、i长链三酰甘油的脂肪乳剂(如1Lipofundin1MCT／LCT)，l有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。
(3)电解质紊乱：i实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。各种电解质的用量因病、i因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，l及时调整补充量。肠外营养时最常见的电解质紊乱是低钾、i低钙及低磷。
(4)胆囊结石：i长期禁食行肠外营养治疗的病人，l容易形成胆囊结石。
(5)肠黏膜萎缩：i是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，l以致发生肠内细菌移位。解决这个问题的最好办法是以肠内营养(口服或管饲)替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，l从而保护肠屏障功能。
3.感染性并发症是肠外营养的常见严重并发症之一。中心静脉导管置入过程及全营养混合液的制备过程容易受细菌污染，l营养液又是细菌的良好培养液，l且导管还是机体的异物，l病人体内其他部位往往还存在着感染灶。这些都是引起导管性败血症的条件及因素。
在肠外营养实施过程中，l如果突然出现寒战、i高热，l而无法用其他病因来解释时，l则应考虑导管性败血症已经存在。应立即采血培养，l弃去营养液及输液皮条，l更换新的输液皮条后输入其他液体。若观察8～12h后发热仍不退，l则应立即拔管，l并做导管头及血培养。多数病人在拔管后体温逐渐恢复正常，l无需使用抗生素。若发热不退且血培养阳性，l则应根据药敏试验选用抗生素。