甲状腺叶次全切除术

【适应证】

1.甲状腺一侧叶次全切除

(1)甲状腺一侧叶腺瘤；

(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；

(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；

(4)微小癌局限于一侧腺叶内。

2.甲状腺双侧腺叶次全切除

(1)甲状腺功能亢进症；

(2)多发性甲状腺腺瘤；

(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，l肿块较大，l有压迫症状者；

(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；

(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；

(6)微小癌。

【禁忌证】

1.年龄小、i病情轻、i甲状腺肿大不明显者；

2.年龄大，l合并心、i肺、i肾等器官严重疾患难以耐受手术者；

3.妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

【操作方法及程序】

1.体位11仰卧位，l垫高肩部，l使头后仰，l以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，l以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。

2.切口11于颈静脉切迹上方2cm处，l沿皮纹做弧形切口，l两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，l切口可相应弯向上延长，l切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。

3.游离皮瓣11切开皮肤、i皮下组织及颈阔肌，l用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，l于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，l上至甲状软骨下缘，l下达胸骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，l缝扎两侧颈前浅静脉。

4.切断甲状腺前肌群，l显露甲状腺11在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，l将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，l然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，l再用血管钳分开肌群，l深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，l在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，l如行双侧腺叶次全切除，l可将两侧颈前肌群均切断，l以扩大甲状腺的显露。

5.处理甲状腺上极11于上极的内侧分离、i切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，l在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，l以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，l遇有血管分支时，l可予结扎、i切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，l在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉(有部分人无甲状腺中静脉，l此步骤可省去)，l分离后结扎、i切断。

6.处理甲状腺下极11将甲状腺向内上方牵引，l沿甲状腺外缘向下极分离，l在下极，l甲状腺下静脉位置较浅，l一般每侧有3～4支，l并较偏内下方，l予以结扎、i切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，l若需结扎，l可不结扎主干，l只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，l一般不需常规显露喉返神经。

7.处理峡部11完全游离甲状腺下极后，l将腺体拉向外侧，l显露甲状腺峡部，l扩大峡部和气管间的间隙，l引过两根粗丝线，l分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，l可用两排血管钳依次将其夹住，l切断、i结扎或缝扎，l并将切断的峡部继续向旁分离，l至气管的前外侧面为止。至此，l将甲状腺一侧叶基本大部分离。

8.楔状切除甲状腺11从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，l显露其后面，l并确定切除腺体的边界，l切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，l以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，l用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，l按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90％左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，l然后再对缘缝合。

9.甲状腺双腺次全切除11如需行甲状腺双腺叶次全切除术，l一般先进行右侧手术，l左侧腺叶次全切除术，l操作规范同右侧。

10.引流、i缝合切口11将甲状腺残面彻底缝合止血后，l抽出病人肩下垫物，l以利病人颈部放松，l再查有无出血点。见整个创面无出血后，l腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，l自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、i颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。

【注意事项】

1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，l应采用气管内插管麻醉，l以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，l减少术后并发症。

2.切口要有足够的长度，l必要时可以切断部分胸锁乳突肌，l以保证充分显露腺体，l安全地在直视下分别处理上、i下极血管，l防止损伤其他组织。

3.较大血管常规应双重结扎，l断端要留得长些，l防止术中或术后线结滑脱、i出血。甲状腺上动脉、i上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，l应细心检查，l彻底止血，l待整个创面无出血后方可缝合，l关闭切口。

4.注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，l一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，l如需结扎甲状腺下动脉，l应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，l然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、i切断。这种方法不会误扎，l又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，l要尽量多留一些腺体包膜，l也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、i静脉走行，l为了不损伤喉上神经的外侧支，l结扎甲状腺上动、i静脉时，l一定要靠近甲状腺组织。

5.注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，l应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，l如发现误切，l应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

6.注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，l在行甲状腺叶次全切除术时，l须注意检查腺体和周围的淋巴结，l如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，l特别是可疑微小癌结节，l应即送冷冻切片组织检查，l如证实为癌，l应按甲状腺癌处理原则进行处理。

7.加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、i体温、i脉搏、i血压的变化，l应及时处理术后各种并发症。

8.术后暂禁饮食，l应用静脉内营养1～2d，l适量使用抗生素药物。

9.术后24h可拔除引流管或引流条。

10.术后取头高30°斜坡位2～3d，l以利呼吸。