根治性颈淋巴结清扫术

完整切除颈前后三角区、i颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织,l以及胸锁乳突肌,l肩胛舌骨肌、i二腹肌、i副神经、i颈内静脉,l腮腺下极和颌下腺。

【适应证】

1.分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者;

2.髓样癌合并颈部淋巴结转移者。

【禁忌证】

1.晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织,l与血管、i气管、i食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者;

2.全身情况极差或患有其他器官严重疾患,l难以耐受较大手术者;

3.未分化癌并颈部淋巴结转移者;

4.颈部淋巴结炎和淋巴结核者。

【操作方法及程序】

1.体位11平卧,l肩部垫高,l头向后仰并偏向对侧,l床头向上倾斜15°~20°

2.切口11切口方式有几种,l可用“7”字形、i“L”形或双叉形切口。

3.皮瓣分离11皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2cm,l向下至锁骨,l向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹,l向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、i下、i左、i右翻转,l缝合固定在相应部位组织上。

4.解剖颈动脉鞘,l切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜,l切开颈动脉鞘,l游离颈内静脉,l切断并结扎,l近心端贯穿缝扎一次,l注意避免损伤位于后方的迷走神经、i外侧的膈神经及外下方胸导管(右侧为淋巴导管)。

5.清除淋巴结11将已分离切断的胸锁乳突肌、i肩胛舌骨肌、i颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转,l自下向上,l自内向外的整块分离,l清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉(起自锁骨下动脉)及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颌骨下缘时向前过颈中线,l向后至斜方肌前缘,l将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断,l在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。

6.颌下三角区处理在下颌骨中点下方1cm处,l分离、i结扎并切断面动脉及面静脉,l注意保护面神经和下颌深支,l从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌,l注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺,l在颌下腺前侧显露颌下腺导管,l切断,l结扎。先从口腔底,l舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、i颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌:i然后再转向后侧,l向后剥离至腮腺,l沿下颌角切除腮腺下极,l在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支,l间断缝合腮腺残端。

7.解剖颈外侧区11将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断,l在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经,l注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处,l连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开,l从后面分离颈内静脉,l高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉,l连同包括胸锁乳突肌、i肩胛舌骨肌、i二腹肌后腹、i茎突舌骨肌、i颌下腺、i腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。

8.关闭切口11冲洗伤口,l仔细止血,l置放引流,l缝合切口。

【注意事项】

1.术中应注意保护颈总、i颈内、i颈外动脉和迷走神经、i膈神经,l避免损伤。

2.如与甲状腺叶全切除同时进行,l可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。

3.切口内如无积液或引流液极少的,l可在术后24~48h内拔除引流管,l引流管部位如再发生积液,l多为淋巴漏,l可穿刺抽液或再次置放引流物引流,l一般均可治愈。

4.应用抗生素,l防治感染。