【适应证】

1.临床Ⅱ、iⅢ期浸润性乳腺癌，l病灶位于内侧及中央者。

2.临床Ⅱ、iⅢ期浸润性乳腺癌，l病灶位于外侧而腋下淋巴结有转移者也可选用。

【禁忌证】

1.已发现有远处转移的晚期乳腺癌。

2.其余同本章第六节“乳癌根治性切除术”。

【操作方法及程序】

麻醉、i体位和切口的选择同乳癌根治性切除术。

分离皮瓣，l内达胸骨中线，l外侧达腋中线，l上达锁骨，l下至腹直肌上缘。用手指自胸大肌外缘自下向内分离出胸大肌胸骨片后，l在肱骨头部将其切断。如已显露胸骨肩峰血管及胸内侧神经予以切断结扎，l继续沿胸骨缘将胸大肌切离达第2肋上缘。显露胸小肌，l用手指将其钩出，l自喙突处将其切断。向下牵拉胸小肌，l并切断其胸壁附着部。自喙肱肌及锁骨下肌表面打开胸锁筋膜，l显露腋静脉，l将其周围淋巴结脂肪组织清除。显露锁骨下区，l将胸肩峰及腋静脉周围淋巴结脂肪组织清除。腋淋巴结清除范围，l在内侧达锁骨头部，l外侧达背阔肌前缘，l胸长、i胸背神经及肩胛血管应予保留。从胸壁外侧沿背阔肌与胸壁间的静脉丛在分离时应予以注意。标本向内侧翻起，l将胸小肌、i胸大肌的胸壁附着点切断达肋骨，l肋软骨交界部。保留胸大肌与第2、i3、i4肋软骨及胸骨部的联系。处理内乳淋巴结，l在第1肋间离胸骨缘lcm处切开肋间肌，l在胸内筋膜表面脂肪内找到内乳动、i静脉。此处胸膜极薄，l解剖时宜轻巧，l防止胸膜戳破。找到血管后予以结扎切断，l近端用4号及1号线结扎2次，l远端结扎1次。于第4肋间胸骨旁切开肋间外、i内肌，l在胸横肌表面用手指伸入肋间隙，l由肋骨后方自内向外，l自上而下，l逐步将胸膜连同胸横肌一并推开，l达第3肋下缘。将第4肋软骨外侧切断，l用毛巾钳将断端提起，l即可找到内乳血管下端，l予以分离结扎，l再将肋软骨与胸骨连接部切断。沿胸膜表面继续分离，l将第2、i3肋软骨与胸膜分开，l第2肋间以上胸横肌消失，l形成一层筋膜，l此时用示指由下而上在肋软骨后方将胸膜推开，l手指在第1肋间部顶出，l然后依次切断第3、i2肋软骨，l切断胸大肌的胸骨附着点，l标本即可整块切除。

手术过程中如有胸膜戳破，l小的缺损可用肌肉填塞、i修补。缺损大或小缺损不易修补时易形成张力性气胸，l此时可将缺损稍扩大，l不必修补，l如硬膜外麻醉时可氧气面罩加压吸氧，l全麻时可做辅助呼吸。术后负压吸引。内侧皮瓣皮下与肋软骨断端两侧肋间肌缝合，l遮盖缺损部，l并可以减张。外侧皮瓣下方置负压吸引管，l一根略粗(内径5～6mm)，l置于腋顶部，l另一根稍细置于肱骨头部胸大肌上端，l负压吸引。两侧皮瓣与胸壁固定数针依次缝合切口。

【注意事项】

1.术前常规体检及心、i肺、i肝、i肾功能检查，l如有糖尿病应控制。

2.皮肤准备范围自同侧下颈部到脐部，l外侧达腋后线，l包括肩部，l内侧达对侧腋前线。

3.注意伤口出血，l保持负压通畅。术后1d引流量一般为150～200ml，l术后2d约50ml。粗的吸引管一般在术后3d拔除。细的吸引管可连续负压吸引保持7d左右，l以减少积液。

4.如果胸膜有破损，l由于应用负压吸引，l不必再用胸腔引流。术后保持引流管通畅，l鼓励咳嗽，l以利于肺部膨胀。

5.拔除负压管后伤口再有积液，l应及时应用注射器抽吸，l防止皮下及腋窝积液可减少皮瓣坏死。

6.术后尽早开始上肢功能锻炼。