【适应证】

1.低位直肠癌，l如切除至肿瘤下方2～3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。

2.直肠癌肿侵及直肠环者。

3.中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。

4.男性、i肥胖、i骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。

5.肛管和肛缘周围癌肿者。

【禁忌证】

1.高龄、i体弱、i全身情况太差、i伴严重心、i肺、i肝、i肾等脏器功能不全，l不能耐受经腹手术者。

2.直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冷冻骨盆者。

【操作方法及程序】

(一)腹腔部分

1.体位：i病人取头低、i股伸、i外展，l膀胱截石位。臀部抬高呈15°～30°，l使盆腔和腹腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露，l但不宜过度抬高，l避免膈肌受腹腔脏器压迫，l影响呼吸。

2.切口：i根据病人体位和胖瘦，l可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口，l必要时可向脐上延伸。

3.探查：i进腹后应依次探查肝脏、i胃、i胆囊、i脾，l整个结肠自回盲部、i升结肠、i肝曲、i横结肠、i脾曲、i降结肠、i乙状结肠，l盆腔包括女性子宫及双侧附件，l最后扪摸直肠，l并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。

4.显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，l在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。

5.助手将直肠及乙状结肠提起，l显露输尿管，l在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，l在肠系膜后方进入腹膜后间隙，l并向下沿直肠两侧切开后腹膜，l至直肠前陷凹腹膜返折上约1cm处会合，l注意保护腹下神经，l在骶岬上进入骶前间隙，l直视下在盆筋膜脏器(直肠深筋膜)与壁层筋膜间锐性分离骶前间隙，l以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，l保护直肠后盆筋膜完整无损。向下切断骶骨直肠筋膜直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。

6.沿直肠两侧锐性分离，l切断两侧侧韧带，l注意两侧直肠中血管，l断离时如见有出血，l可予结扎。因部分病例直肠中血管可缺如，l故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，l断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。

7.直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvillier筋膜和直肠深筋膜间，l在男性显露精索，l在精索背侧将精索向前牵开，l沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下。在女性，l则应将阴道后壁向前方牵开，l在阴道与直肠间隙间进行分离，l注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。

8.保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，l在乙状结肠分支中下1／3处以两把de1Martel口钳或无损伤肠钳阻断肠腔后予以断离。切除标本可自会阴部切口取出。标本移去后，l盆腔以消毒溶液冲洗，l严密止血后，l缝闭盆腹膜。盆腔内留置负压引流管至左髂凹戳出或从切口下端引出，l亦可经会阴坐骨结节内侧引出。

9.近端乙状结肠可经左下腹内上1／3处做一小切口，l切除直径2.0cm的圆形皮肤，l然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离切口引出，l腹膜与肠壁四周做四针固定，l在腹部切口按层缝合，l移去de1Mart口钳或无损伤直角肠钳，l将结肠端与皮肤做全层间断缝合。乙状结肠也可经切口上端相当脐下2横指平面引出，l进行端式造口。

(二)会阴部分

1.当腹部手术直肠充分游离后判断直肠切除后肛提肌已受损或肿瘤直接浸润肛提肌，l确实不能行保肛手术，l会阴部手术即可开始。肛门口先做双重荷包缝闭，l然后以肛门为中心做一梭形切口，l前端在会阴中点，l后端至尾骨尖两侧在坐骨结节内2cm处。

2.侧方需切除坐骨肛门窝脂肪和外括约肌，l后方在尾骨前切断肛尾韧带，l向上切开肛提肌上筋膜，l并向两侧延伸切断肛提肌进入盆腔骶前间隙，l当会阴组医师拟切开肛提肌上筋膜时，l腹部组医师应以深S形拉钩将直肠向上牵开，l并将拉钩顶端抵住尾骨尖以防会阴组医师进入太深将骶前筋膜掀起，l导致骶前静脉损伤。会阴组医师在切断两侧肛提肌转向前方时，l腹部组医师更应以深s形拉钩尽量将直肠上提以防会阴组医师断离时将输尿管牵下致输尿管损伤。

3.在进入盆腔，l切断两侧肛提肌后即可将已断离的乙状结肠与直肠由盆腔内拉出，l以利直肠前方的分离。会阴组医师可牵住直肠由侧前方切断深部外括约肌的前交叉纤维，l将左示指与中指置于直肠与前列腺(阴道)之间切断直肠前附着的肌纤维切除直肠，l经会阴伤口移去切除标本。

4.标本移去后经会阴伤口应以消毒溶液冲洗并仔细止血。而后会阴伤口可逐层完全缝合。对不能完全缝闭的伤口可留置引流后部分缝合。

【注意事项】

1.游离直肠前，l可先在直肠及乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，l向远端肠腔内注入5-FU11000mg，l以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。

2.切开乙状结肠和直肠、i乙状结肠系膜根部时，l应将肠段上提拉紧，l贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，l这样易避开输尿管，l不必常规解剖暴露输尿管。

3.在骶岬平面进入直肠后间隙，l应看清间隙直视下进行锐性分离，l注意保护腹下神经，l并深S形拉钩向前上方提起，l后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。

4.在进行侧方分离断离侧韧带时，l应以深S形拉钩向外侧拉开，l保护输尿管。

5.在结扎断离肠系膜下血管时，l须注意避开在其后方的左侧输尿管，l以免误伤。

6.会阴部手术在显露尾骨切断肛尾韧带后腹部组医师可用深S形拉钩抵住尾骨尖端下作为标记，l会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，l沿此边缘切开即可进入盆腔。这样不致会阴部进入太深掀起骶前筋膜破损骶前静脉引起大出血。

7.会阴部在分离直肠前方时，l腹部组手术医师应用深S形拉钩把膀胱前列腺向前上方拉起，l目的是将输尿管一并拉向前上方，l以避免会阴部分离将输尿管牵拉下来引起误伤。同时前方分离直肠应在会阴浅横肌与会阴深横肌的后缘呈水平方向进入，l切忌向前上方分离，l以避免损伤后尿道与前列腺。在女性则腹部组医师应以深S形拉钩将子宫以及阴道牵向前上方，l这样两侧输尿管也就一起被牵开了。

8.结肠端式造口须注意结肠段无张力，l结肠端血供需良好，l经腹壁时腹膜平面应于肠壁固定4针以防回缩，l腹直肌后鞘与前鞘处缝合宜偏紧，l仅容指尖，l腹壁开口不宜过大，l一般以2.0～2.5cm为宜。