【适应证】

1.位于直肠前壁的肿瘤，l浸润已达直肠壁全层者。

2.直肠癌浸润侵占肠周径达l／2以上者。

3.直肠癌伴子宫或附件侵犯者。

【禁忌证】

1.高龄、i体弱、i伴严重心、i肺、i肝、i肾功能不全无法耐受经腹手术者。

2.直肠癌肿局部盆腔广泛浸润或呈冰冻盆腔者。

【操作方法及程序】

(一)腹腔部分

1.体位：i病人取头低、i股伸、i外展、i膀胱截石位，l臀部抬高15°～30°，l使盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，l以利手术视野的显露，l但不宜过度头低位避免膈肌受腹腔脏器压迫，l影响呼吸。

2.切口：i可选做左下腹正中旁切口或下腹正中切口。

3.探查：i进腹后依次探查肝脏、i胃、i胆囊、i脾，l整个结肠自回盲部开始，l升结肠、i肝曲、i横结肠、i脾曲、i降结肠、i乙状结肠、i直肠，l盆腔包括女性子宫、i附件、i膀胱、i最后扪摸肿瘤以及直肠上血管根部淋巴结情况，l探查结束，l放置塑料保护圈，l保护腹壁切口。

4.在两侧髂凹处切开后腹膜，l显露、i结扎并切断卵巢血管。

5.紧贴盆壁结扎切断子宫圆韧带，l然后沿子宫体两侧切断阔韧带，l并向下延伸至子宫颈平面，l在宫颈与两侧穹隆交界上下紧贴宫颈双重缝扎子宫血管(动、i静脉)，l断离子宫动静脉。

6.显露肠系膜下动脉根部，l切开腹膜向下清除血管周围脂肪、i淋巴组织，l在左结肠起始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下动、i静脉并断离之。

7.助手将直肠及乙状结肠提起，l沿乙状结肠系膜根部切开两侧后腹膜，l并沿直肠两侧切开后腹膜，l向前在子宫膀胱陷凹内会师。在乙状结肠系膜与后腹膜交界切开处进入腹膜后间隙，l注意保护腹下神经，l在骶岬平面进入直肠后骶前间隙，l直视下在盆筋膜脏层与壁层间锐性分离骶前间隙，l用深S形拉钩将直肠牵向前上方，l保护直肠后盆筋膜脏层(直肠深筋膜)完整无损。向下需切断直肠骶筋膜，l直肠后方的分离宜达盆底肛提肌平面，l超越尾骨尖。

8.同时沿直肠侧方锐性分离，l切断两侧侧韧带，l注意两侧直肠中血管，l断离时如见出血，l应即予结扎止血，l因部分病例直肠中血管可缺如，l切断侧韧带时并无出血，l故无需常规大块钳夹、i结扎。侧方分离时需注意避开来自盆壁的副交感神经及输尿管，l直肠侧方分离同样应达盆底肛提肌平面。

9.前方在子宫膀胱陷凹腹膜返折切开处将膀胱推向前下方，l显露宫颈，l并沿官颈向下显露前穹隆，l切开前穹隆，l两侧向子宫动、i静脉结扎断离平面相连续，l然后沿侧穹隆向下延伸与会阴组手术会师。

10.结扎断离乙状结肠血管，l并在乙状结肠中部用de1Mart口钳或无损伤肠钳阻断肠腔，l切断乙状结肠，l近端乙状结肠备做结肠造口之用，l远端乙状结肠及直肠连同子宫与双侧附件整块经会阴伤口中取出。盆腔冲洗，l严格止血，l缝闭盆底，l可将会阴前壁边缘翻下与盆底后侧肛提肌边缘缝合，l形成新的阴道前壁，l盆腔内留置负压引流管自腹部戳创或切口下端引出，l亦可经会阴伤口外侧戳创引出。

11.近端乙状结肠可经左下腹内上1／3处做一小切口切除直径2.0cm圆形皮肤，l然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离缺口引出，l腹膜与肠壁四周各缝合固定一针，l在腹部切口按层封闭后移去de1Martel口钳或无损伤直角肠钳，l将结肠端与皮肤做间断全层缝合，l乙状结肠亦可经腹部切口上端相当脐下二横指平面引出进行造口。

(二)会阴部分

1.沿肛缘做一荷包缝合，l缝闭肛门，l做会阴部梭形切口，l前起自阴道口中部两侧，l后止于尾骨尖两侧在坐骨结节内侧距肛缘2cm处。

2.切开肛旁筋膜，l显露两侧坐骨肛门窝脂肪，l后方显露尾骨尖，l切断肛尾韧带，l切开Waldayer筋膜，l在腹部组医师指导下进入盆腔直肠后间隙。

3.清除坐骨肛门窝脂肪，l结扎、i切断下血管，l切开耻骨尾骨肌，l扩大盆腔出口，l将远端乙状结肠、i直肠、i子宫、i附件等一并从盆腔内拖出。

4.两侧沿阴道侧壁向上切开，l直肠两侧穹隆与腹部手术组会师，l切除标本从会阴切口中移去。

5.盆腔冲洗，l严密止血，l会阴后部分伤口逐层完全缝合，l阴道前、i侧壁连同会阴部伤口留置烟卷引流2～3根，l敞开引流。

【注意事项】

1.游离直肠前，l先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎肠腔，l向远端肠腔内注入5-FU11000mg，l以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。

2.切开乙状结肠和直肠及乙状结肠系膜根部时，l应将肠段上提拉紧，l贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，l这样易避开输尿管，l不必常规解剖暴露输尿管。

3.在骶岬平面进入直肠后间隙，l应看清间隙直视下进行锐性分离，l注意保护腹下神经，l用深S形拉钩将直肠向前上方提起，l后方分离需一直断离骶前筋膜至超越尾骨尖。

4.在进行侧方分离侧韧带时，l应以深S形拉钩向外侧拉牵开，l保护输尿管。

5.在结扎断离肠系膜下血管时，l需注意避开在其后方的左侧输尿管，l以免误伤。

6.在紧贴子宫与穹隆交界的两侧缝扎子宫动、i静脉时，l应注意牵开两侧输尿管，l以免损伤，l缝扎平面尽量低，l宜将子宫动、i静脉的阴道支一并结扎，l以减少切开阴道时出血。

7.会阴部手术在显露尾骨尖切断肛尾韧带后腹部组医师可用深S形拉钩抵住尾骨尖下作为标记，l会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，l沿此边缘切开即可进入盆腔，l这样不致会阴部进入太深掀起骶骨前筋膜破损骶前静脉引起大出血。

8.会阴部在分离直肠前方时，l腹部组手术医师应用深S形拉钩把阴道前壁与膀胱向前上方拉起，l目的是将输尿管一并拉向前上方，l以避免会阴部分离时将输尿管牵拉下来引起误伤。