【适应证】

1.直肠中下段癌(即距肛缘≤11cm的癌肿)者。

2.直肠及乙状结肠多发性肿瘤者。

3.低位直肠巨大广基绒毛腺瘤者。

【禁忌证】

1.低位直肠癌其下缘距肛直肠环(肛提肌)不足2cm或位于直肠环平面者。

2.直肠中下段癌伴肠外局部广泛浸润者，l虽可切除但无法确定周围无残留者。

3.直肠癌局部浸润呈冷冻盆腔者。

4.高龄体弱，l伴心、i肺、i肝、i肾功能不全，l不能耐受经腹手术者。

【操作方法及程序】

1.体位：i病人宜取头低、i股伸、i外展、i膀胱截石位，l臀部抬高15°～30°，l使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，l以利手术视野的显露，l但抬高不宜过度需避免膈肌受腹腔脏器压迫，l影响呼吸。

2.切口：i根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按需要向脐上延伸。

3.探查：i进腹后依次探查肝脏、i胃、i胆囊、i脾、i盲肠，l升结肠、i肝曲、i横结肠、i脾曲、i降结肠、i乙状结肠、i盆腔包括女性子宫、i双侧附件，l最后扪摸直肠，l沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。

4.在直肠及乙状结肠交界处经乙状结肠系膜紧贴肠管处穿过一根纱带，l结扎阻断肠腔，l然后向远端肠腔内注入5-FU11000mg。

5.显露肠系膜下血管根部，l清除血管周围脂肪淋巴组织，l在左结肠动脉起始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下血管后予以断离。

6.助手将直乙结肠提起，l显示输尿管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹腔，l在系膜后方进入腹膜后间隙，l并向下沿直肠两侧切开后腹膜，l至直肠前陷凹腹膜返折上lcm处会合，l注意保护腹下神经，l在骶岬上进入直肠后骶前间隙，l直视下在盆筋膜脏层(直肠深筋膜)与壁层间锐性分离，l用深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，l保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损害，l直肠后分离向下应切断直肠骶骨筋膜，l超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。

7.沿直肠两侧锐性分离，l切断两侧之韧带，l注意侧韧带内侧血管，l断离时如见出血点应予结扎止血，l鉴于部分病人直肠中血管可缺如，l故无需常规先盲目钳夹结扎。断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，l直肠侧方的游离同样应达盆底肛提肌平面。

8.直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜间，l在男性显露精囊，l然后在精囊背侧将精囊牵向前方，l沿直肠深筋膜向下一直分至前列腺平面下。在女性则应将阴道后壁向前方牵开，l在阴道与直肠间隙间进行分离，l注意勿太紧贴阴道壁，l以免损伤阴道静脉丛引起出血。

9.直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离或在肿瘤下5cm处逆行向上分离，l一直分离至肿瘤下2～3cm处上闭合钳，l闭合肠腔，l在其近端上一把直角肠钳，l在两把钳间予以断离，l然后移去闭合钳。

10.保留左结肠血管弓，l断离乙状结肠血管各分支，l在乙状结肠中下1／3交界处上两把无损伤肠钳，l近端亦可用荷包钳替代肠钳，l断离乙状结肠，l移去标本，l近端肠段做一荷包缝合，l放人吻合器之钉针座，l将荷包线收紧打结紧在钉针座的中央杆上。会阴部由一位医师进行肛门扩张至容4～5指，l并维持5min，l然后用盐水吊瓶以消毒溶液500～1000ml对保留段直肠腔进行灌洗，l清除肠钳内积粪和脱落肿瘤细胞，l然后将33mm或34mm口径的管状吻合器缓慢插入，l在腹部医师的指导下，l会阴部医师可旋松中心杆顶部残端直至橘黄色标记伸出残端，l腹部组医师将结肠顶针座上的中心杆与直肠残端处伸出的中心杆对合套入，l再将吻合器尾部旋转器旋紧直至标记出现到位，l松解保险钮，l激发完成切割，l旋转尾部旋转器，l缓慢退出吻合器。

11.检查两侧切割圈是否完整，l从肛门内插入导尿管，l盆腔内灌注生理盐水，l由导尿管中注入气体注意盆腔内有无气泡冒出，l如无气泡，l表示吻合严密，l如有气泡，l则应检查冒气泡处予以缝合加固。

12.视吻合口安全度情况，l盆腔内留置双套管持续吸引或负压球持续引流，l缝闭系膜裂隙与盆腔腹膜，l引流管可自左下腹戳创引出或切口下端引出，l检查无出血，l腹壁分层缝合。

附：i手法缝合吻合术

对肿瘤位置较高，l病人体型偏瘦，l女性骨盆宽大，l肿瘤切除3cm正常肠段后残留直肠较多，l在盆腔内进行操作无困难的病例可以选用手法缝合吻合术，l而不用吻合器进行吻合。

操作步骤

1～7项完全同“直肠低位前切除术”。

8.直肠系膜从肛提肌平面或在肿瘤下5cm处逆行向上，l一直分离至距肿瘤2～3cm处夹两把无损伤直角肠钳，l然后在两把直角肠钳间断离直肠，l远端直肠两侧在近直角肠钳处各缝吊一针做牵引，l以防直肠吻合时肠钳回缩。

9.在开放远端直角肠钳进行吻合前，l会阴部先由一位医师进行肛门扩张至4～5指并维持5min，l然后对远端保留断肠腔进行充分灌洗，l清除残存粪汁和脱落的肿瘤细胞，l以减少打开肠腔进行吻合时引起盆腔污染和肿瘤细胞的种植。

10.保留左结肠血管弓，l分别结扎乙状结肠血管各分支，l在乙状结肠中下1／3交界处夹两把无损伤肠钳，l在两肠钳间予以断离，l移去切除标本，l在近端肠钳之近端两侧各缝合一针做牵引缝线。

11.在进行吻合前冲洗盆腔，l检查无出血，l然后将近端之降乙结肠拉下，l去除两断端肠钳，l开放肠断端，l以1号丝线行间断一层法缝合，l每针间距3mm，l不宜过大，l以免影响断端血供，l但亦不宜太宽，l先缝后壁再缝前壁，l亦可用3-01Vicryl可吸收缝线做连续缝合，l但前后壁连续在两端时应中断打结，l以防吻合口收缩狭窄。

12.操作方法同“直肠低位前切除术”(吻合器法)11～12项。

【注意事项】

1.游离直肠前，l可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，l向远端肠腔内注入5-FU11000mg，l以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。

2.切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，l应将肠段上提拉紧，l贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，l这样易避开输尿管，l不必常规寻找显露输尿管。

3.在骶岬平面进入直肠后间隙，l应看清间隙直视下进行锐性分离，l注意保护神经，l后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。

4.在进行侧方分离断离侧韧带时，l应以深S形拉钩向外侧牵开，l保护输尿管。

5.在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。

6.在结扎离断左结肠系膜及其血管时，l应注意保留降乙状结肠之血管弓以保证拟行吻合的近端结肠有良好血供和较为松弛可供拉下吻合无张力的肠段。

7.拟行吻合的近端结肠腔必须无内容物(粪汁)积聚，l断端血运需良好，l肠段有足够松弛度，l保证无张力，l必要时可游离脾曲。

8.直肠系膜的分离至少达肿瘤下5cm处予以断离，l但直肠的断离可在肿瘤下2～3cm处，l因为最终远端直肠还有0.5～1.0cm切割圈被切除。

9.拟行吻合的肠断端应有0.5～1.0cm不含肠脂垂和系膜血管，l以保证在吻合时切割圈内无多余组织夹在中间导致吻合不严密及后瘢痕纤维组织增生而致吻合口狭窄。

10.直肠断离后进行吻合前应先行肛门扩张4～5指保持5min，l然后以消毒溶液进行保留段直肠腔的灌洗，l清除肠腔内粪便与脱落的肿瘤细胞，l以免盆腔污染和癌细胞种植。