【适应证】

1.直肠中下段癌(即距肛缘≤1lcm)切除后肛提肌上残留直肠过短，l无法进行端端吻合者。

2.直肠乙状结肠多发性腺瘤，l直肠内腺瘤过密而近端结肠内却无腺瘤者。

3.低位直肠巨大广基绒毛状腺瘤切除后无法进行端端吻合而肛直肠环健

【禁忌证】

1.低位直肠癌其下缘距肛直肠环(肛提肌)不足2cm或位于肛直肠环平面。

2.直肠中下段癌伴肠外局部广泛浸润者，l虽可切除但无法确定周围无残留者。

3.直肠癌局部浸润呈冷冻骨盆者。

4.高龄体弱，l伴心、i肺、i肝、i肾等脏器功能不全，l不能耐受经腹手术者。

【操作方法及程序】

1.体位：i病人取头低、i股伸外展，l膀胱截石位，l臀部抬高呈15°～30°，l使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，l以利于手术视野的显露，l但不宜过度抬高，l须避免膈肌受腹腔脏器压迫，l影响呼吸。

2.切口：i根据病人体位和胖瘦，l可选做下腹正中切口或左下腹旁正中切口，l并按需要向脐上延伸。

3.探查：i进腹后应依次探查肝脏、i胃、i胆囊、i脾，l整个结肠(自回盲部、i升结肠、i肝曲、i横结肠、i脾曲、i降结肠至乙状结肠)，l盆腔(包括女性子宫，l双侧附件)，l最后扪摸直肠，l并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。

4.显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，l在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。

5.助手将直肠乙状结肠提起，l沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，l在系膜后方进入腹膜后间隙，l并向下沿直肠两侧切开后腹膜，l至直肠前陷凹腹膜返折上约11cm处会合，l注意保护腹下神经，l在骶岬上进入骶前间隙。直视下在盆筋膜脏层(直肠深筋膜)与壁层筋膜间锐性分离，l以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，l保护直肠后盆筋膜脏层完整无损。直肠后方的分离向下应切断骶骨直肠筋膜超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。

6.沿直肠两侧锐性分离，l切断两侧侧韧带，l注意侧韧带内血管，l断离时如见有出血点，l可予结扎止血，l鉴于部分病例直肠中血管可缺如，l故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，l断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。

7.直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvillier筋膜和直肠深筋膜间，l在男性显露精囊，l然后在精囊背侧将精囊向前牵开，l沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下。在女性，l则应将阴道后壁向前方牵开，l在阴道与直肠间隙间进行分离，l注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。

8.直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离或在肿瘤下5cm逆行向上分离一直分至距肿瘤2～3cm处，l夹两把无损伤直角钳，l在两把直角钳间断离。

9.保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，l在乙状结肠分支中下1／3处夹两把无损伤肠钳后予以断离，l移除标本。取除近端乙结肠直角肠钳，l在近端结肠缘前后左右缝吊4针插入一根长约20cm口径2cm之薄型塑料螺纹管，l插入深度不少于l0cm，l然后将4根缝线分别结扎固定在螺纹管上。

10.充分扩张肛门4～5指，l维持5min，l使肛门括约肌足够松弛，l然后由腹腔经盆腔将扎有螺纹管的乙状结肠经原钳夹住的直肠残端腔由肛门引出，l将结肠端切缘全层与肛管齿状线平面全层用1号丝线间断缝合8～12针，l亦可用3-0Vicryl可吸收缝线做前后二个半圆的连续缝合，l再将外露于肛门外的螺纹管分别缝扎固定在肛缘左右皮肤上。

11.盆腔冲洗留置负压吸引管经左下腹戳创引出或切口下端引出，l结肠系膜裂孔与后腹膜缝闭，l腹壁逐层完全缝合。

【注意事项】

1.游离直肠前，l可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，l向远端肠腔内注入5-FU11000mg，l以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。

2.切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，l应将肠段上提拉紧，l贴靠根部内侧于后腹膜交界处切开，l这样易避开输尿管，l不必常规寻找显露输尿管。

3.在骶岬平面进入直肠后间隙，l应看清间隙直视下进行锐性分离，l注意保护腹下神经，l后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。

4.在进行侧方分离断离侧韧带时，l应以深s形拉钩向外侧牵开，l保护输尿管。

5.在结扎断离肠系膜下血管时，l需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。

6.乙状结肠拉下与肛管进行吻合时必须绝对无张力，l因此在拉下前左结肠要充分游离，l必要时应游离脾曲。

7.拟行结肠肛管吻合的病例，l肠道准备极为重要，l准备欠佳的病例不宜选做此术式。

8.乙状结肠拉下与肛管吻合时需注意检查肠段勿扭转，l为此在拉下前即应对拉下肠段做好前后左右四个方向的定位标记。

9.拟行结肠肛管吻合的病例肛管扩张松弛极为重要，l凡不能满意扩张至4指的病例不宜做此手术。