【适应证】

1.直肠侵及膀胱、i前列腺或精囊尚能整块切除，l局部达到根治要求，l且无远处转移者。

2.膀胱癌侵及直肠但尚能整块切除，l局部达到根治且无远处转移者。

3.前列腺癌侵及直肠但尚能整块切除，l局部达到根治要求且无远处转移者。

【禁忌证】

1.直肠癌、i膀胱癌或前列腺癌局部广泛浸润局部切除达不到根治要求者。

2.直肠癌、i膀胱癌或前列腺癌局部虽尚能整块切除但已有远处器官侵犯者。

3.年迈体弱，l伴心肺肝肾功能不全，l由于全身情况太差无法耐受经腹手术者。

【操作方法及程序】

(一)腹部

1.体位：i病人取头低、i股伸、i外展，l膀胱截石位，l臀部抬高呈15°～30°，l使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，l以利于手术视野的显露，l但不宜过度抬高，l须避免膈肌受腹腔脏器压迫，l影响呼吸。

2.切口：i根据病人体位和胖瘦，l可选做下腹正中切口或左下腹旁正中切口，l并按需要向脐上延伸。

3.探查：i进腹后应依次探查肝脏、i胃、i胆囊、i脾，l整个结肠自回盲部、i升结肠、i肝曲、i横结肠、i脾曲、i降结肠、i乙状结肠，l盆腔包括女性子宫，l双侧附件，l最后扪摸直肠，l并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。

4.助手将直肠乙状结肠提起，l沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，l在系膜后方进入腹膜后间隙，l并向下沿直肠两侧切开后腹膜，l至直肠前陷凹腹膜返折上约11cm处会合，l注意保护腹下神经，l在骶岬上进入骶前间隙。直视下在盆筋膜脏层(直肠深筋膜)与壁层筋膜间锐性分离，l以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，l保护直肠后盆筋膜脏层完整无损。直肠后方的分离向下应切断骶骨直肠筋膜超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。

5.沿直肠两侧锐性分离，l切断两侧侧韧带，l注意侧韧带内血管，l断离时如见有出血点，l可予结扎止血，l鉴于部分病例直肠中血管可缺如，l故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，l断离侧韧带时注意保护两侧盆壁副交感神经。直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。

6.显露肠系膜下血管根部，l清除血管周围脂肪淋巴组织，l在左结肠血管起始部平面下分别结扎加缝扎血管后，l予以断离。结扎、i断离乙状结肠血管分支，l在乙状结肠中部以两把de1Mart口钳或无损伤直角肠钳阻断肠腔，l断离乙状结肠。

7.显露髂内动脉，l在其起始部先以4号丝线予以双重结扎，l但暂不予以断离。

8.在直肠前方沿耻骨内侧面分离膀胱的前列腺平面，l将膀胱牵向一侧，l断离膀胱后侧韧带显露发自髂内动脉进入膀胱的上、i下动脉及其伴行静脉，l分别双重结扎予以断离。对侧同法处理。

9.结扎、i断离前列腺外侧韧带及血管丛，l直达前列腺尖，l显露耻骨后间隙，l切断耻骨前列腺韧带，l在前列腺尖端处切断尿道。

10.尽量在输尿管进入膀胱处予以结扎、i离断，l完成膀胱前列腺的断离，l整个切除标本包括直肠、i膀胱、i前列腺、i精囊、i可经会阴切口中移去。

11.盆腔冲洗，l严密止血后，l末端回肠距回盲瓣约10cm处一段15cm长回肠，l断离两端，l楔形分离其系膜，l注意保证游离肠段有良好血供，l断离回肠的两断端予以重新吻合，l并缝闭系膜裂孔。

12.游离肠段的近端予以缝闭，l然后以消毒溶液灌洗肠腔。修剪两侧输尿管断端，l以5-0铬制肠线或5-01Vicryl可吸收缝线将输尿管种植于游离肠段封闭端的附近，l可做一层间断缝合。并在距吻合口1～1.5cm处将输尿管壁与肠壁固定缝合3针。

13.取右下腹内1／3经腹直肌切口，l在切口中央切除2cm直径圆形皮肤，l切开腹直肌前、i后鞘及腹膜，l将游离段回肠之远端经此切口引出，l将肠壁与腹膜缝合固定4针以防回缩，l将末端回肠的肠壁全层与皮肤用1号丝线做间断缝合8针。

14.如欲做乳头状造口，l可在缝合时将缝针先穿过肠断端全层，l再在距断端1lcm和4cm处穿过肠壁肌层，l最后穿出皮肤。如此上、i下、i左、i右各缝合一针，l结扎后即形成乳头状，l再在每一针距间加缝一针，l造口内留置Foley导尿管，l气囊充气，l导管连接集尿袋。

15.盆腔检查无出血，l缝闭盆底。盆腔内留置双腔吸引管，l自左下腹戳创引出或自切口下端引出。

16.近端乙状结肠可自左下腹内2／3经腹直肌分离切口引出或自切口上脐相当脐下约3横指引出行端式造口。回肠造口宜高于结肠造口平面，l防止粪便逆流入回肠造口引起泌尿系逆行感染。

(二)会阴部分

1.缝闭肛门，l会阴部梭形切口，l前方起自会阴体中点，l后止于尾骨尖结节内侧距肛门约2cm。

2.前方在会阴浅横肌和会阴深横肌的后缘向深层解剖显露直肠，l沿直肠和前列腺间进行分离，l完成直肠肛管的游离。

3.两侧切开肛旁筋膜显露坐骨肛门窝脂肪，l予以清除，l后方切断肛尾韧带，l切开Waldayer筋膜，l在腹部组医师导引下进入盆腔。

4.进入盆腔后经会阴切口移去全部切除标本，l盆腔冲洗后仔细检查，l严密止血。会阴伤口逐层缝合，l皮肤视情况做部分缝合或完全缝合。

【注意事项】

除腹会阴切除术中所需注意的事项外，l尚需注意下列几点：i

1.回肠造口部位以右下腹经腹直肌切口较为满意，l作为参考可设想将造口袋的上端边缘置于脐平面，l造口袋的内侧边缘置于腹中线，l此时造口袋的中心即相当造口的中央。

2.左侧输尿管分离需达肠系膜下动脉根部平面，l以保证与游离回肠段吻合时吻合口无张力。在游离输尿管时务必注意保护好伴行血管不受损伤，l输尿管结扎切断平面宜在骶岬下3～4cm或髂动脉下3cm，l尽量偏低，l以利吻合时修剪。输尿管断端结扎可暂不去除，l短时间内尿液排出受阻对肾脏无害，l反之可使输尿管扩张，l有利进行吻合。

3.游离的回肠段必须保证有良好的血供，l游离段长度以15cm为宜，l不宜过长，l对游离段回肠的近、i远端必须做好标记，l以保证正确的蠕动方向。

4.输尿管与回肠吻合时宜选用5-0铬制肠线或5-01Vicryl可吸收缝线，l将输尿管与回肠肌层做内翻缝合，l缝线结宜打在腔外。输尿管与回肠进行吻合时，l肠壁开口的口径必须与输尿管口径相符，l不宜太大，l以免发生吻合口漏，l在距吻合口1.0～1.5cm除将输尿管与肠壁进行固定缝合外，l必须注意缝针切勿穿透输尿管，l否则将引起尿液渗漏。

5.将游离肠段拉出进行造口时，l必须注意肠段无张力，l无扭转，l无狭窄，l并必须再次检查拉出段确保远端。

6.回肠造口的部位应高于结肠造口。