【适应证】
随着手术、i麻醉、i免疫抑制药物、i监护等技术的发展，l肝移植的适应证大大增加。罹患急性或慢性肝病而无法用常规方法治愈、i预期寿命不超过1年的病人都应该接受肝移植治疗。
1.各种原因的终末期肝硬化，l包括酒精性肝硬化、i乙型肝炎、i丙型肝炎、i非甲非乙型肝炎后肝硬化、i原发性胆汁性肝硬化、i自身免疫性肝硬化等。
2.胆道疾病，l包括原发性硬化性胆管炎、i先天性胆道闭锁、i肝内胆管囊状扩张症、i广泛肝内胆管结石等。
3.慢性重症肝炎。
4.暴发性肝功能衰竭，l包括急性病毒性肝炎、i药物或毒物所致肝炎、i妊娠期急性脂肪肝等。
5.代谢性肝病，l包括肝豆状核变性、i肝糖原贮积症、iαl-抗胰蛋白酶缺乏症、i酪氨酸血症、i半乳糖血症等。
6.肝脏恶性肿瘤，l包括肝细胞性肝癌、i胆管细胞癌、i肝肉瘤、i肝脏转移性肿瘤等。
7.肝脏良性肿瘤，l包括巨大肝血管瘤、i多囊肝、i多发肝腺瘤等。
8.血管疾病，l包括布-加综合征。
9.初次肝移植失活以及其他可引起肝衰竭的疾病。
【禁忌证】
1.已有难以根治的肝外恶性肿瘤或肝脏肿瘤肝外转移者。
2.难以控制的肝外感染者。
3.活动性结核。
4.严重心、i肺、i脑等重要脏器病变不能耐受手术者。
5.艾滋病病毒感染者。
6.严重的精神、i智力障碍，l不能控制的心理变态者。
7.吸毒或酗酒者。
【操作方法及程序】
1.供肝切取方法
（1)快速联合肝肾切取术：i适用于无心跳供体，l肝脏通常和肾脏一并获取。
①供体取仰卧位，l消毒铺巾，l取上腹部大十字切口，l上至剑突，l下至耻骨联合，l左右至腋后线。
②在肝表面迅速撒上冰屑降温。
③在腹主动脉分叉处剪开腹主动脉前壁，l插入带气囊导管用4℃肾保存液或1UW液l1m高度灌注。
④在胆总管进入十二指肠前横断，l剪开门静脉前壁，l插管用CC1UW液l1m高度灌注。
⑤剪开膈肌，l在右心房下方剪断肝上、i下腔静脉建立流出道。
⑥沿胰头游离十二指肠，l横断肠系膜，l将结肠及小肠游离置于体外。
⑦游离双侧输尿管及肾周围组织。
⑧剪断肝左、i右三角韧带，l沿胃小弯剪断肝胃韧带。
⑨在脾门切断胰尾，l在腹主动脉插管处横断腹主动脉及下腔静脉，l紧贴脊柱自下向上游离至胸腔，l在胸腔内横断胸主动脉，l将双肾、i输尿管、i肝脏、i胰腺一并取出。
⑩剪开胆囊底，lUW液冲洗胆道。
⑾分离肝和肾，l注意保护肾动脉和肠系膜上动脉及其分支的完整和连续。
⑿将器官放装有4℃1UW液的容器中保存，l原则上应在15h内恢复血供。
(2)脑死亡供肝切取术：i适用于血流动力学稳定的脑死亡供体。
①切口同上，l开腹后首先检查供肝质量。
②检查有无异常肝动脉，l分别结扎切断脾动脉、i胃左动脉、i胃右动脉和胃十二指肠动脉。
③于胰腺上缘切断胆总管，l冲洗胆道。
④解剖肠系膜上或肠系膜下静脉及其属支并插管。
⑤游离肝周围韧带，l显露肝上和肝下下腔静脉。
⑥剪开腹主动脉前壁并插管，l经肠系膜静脉和腹主动脉同时灌注，l剪开下腔静脉引流。
⑦肝脏降温后游离，l腹腔动脉干从腹主动脉起始处切取，l门静脉靠近脾静脉和肠系膜上静脉汇合处切断，l肝脏带着部分膈肌和右肾上腺切除。
⑧剪开胆囊底，lUW液冲洗胆道。
⑨将器官放人装有4℃1UW液的容器中保存。
2.供肝的修整与检查
(1)将供肝转移至盛有0～4℃的UW液的容器中。
(2)检查供肝的灌注是否均匀、i质地是否柔软、i除外占位，l检查肝动脉、i腔静脉等是否无损。
(3)修建胆总管，l在左右肝管汇合下方1～2cm处横断。
(4)修剪门静脉主干，l结扎切断门静脉主干上的小分支，l在脾静脉和肠系膜上静脉汇合处上方横断门静脉。
(5)自腹腔干及肠系膜上动脉根部开始修剪动脉，l完全游离肠系膜上动脉、i脾动脉和胃左动脉，l然后沿肝总动脉向肝门处游离，l结扎切断胃十二指肠动脉及胃右动脉。
(6)胆总管、i门静脉、i肝动脉修剪完毕后，l剪除周围其余组织，l包括肝十二指肠韧带内脂肪、i淋巴结等。
(7)修剪肝下下腔静脉，l缝扎右肾上腺静脉后切断，l去除右肾上腺及周围组织。
(8)修剪肝上下腔静脉，l分别缝扎左右膈静脉并切断。
(9)剪断肝裸区附着的膈肌及肝镰状韧带、i冠状韧带、i左右三角韧带。
(10)再次冲洗胆道。
(11)结扎肝圆韧带、i左右三角韧带及其他可能出血处。
(12)经门静脉插管灌洗UW液，l仔细检查门静脉及下腔静脉有无渗漏。
3.经典原位肝移植手术
经典原位肝移植是应用最早和最广泛的手术方式之一，l部分病人需要术中行体外静脉转流。
(1)病肝切除术
①麻醉成功后，l病人取仰卧位，l消毒铺巾，l行上腹部“人”字形切口，l右至腋中线，l左至腋前线，l上至剑突。
②探查腹腔内脏器病变情况，l决定能否行肝移植手术。
③解剖第一肝门，l游离胆总管，l在左右肝管汇合处切断胆管。
④游离肝左及肝右动脉，l靠近肝脏分别将其切断结扎。
⑤游离门静脉主干，l显露左右分支。
⑥游离肝下下腔静脉。
⑦切断肝冠状韧带、i左右三角韧带，l镰状韧带，l暴露第二肝门。
⑧分离肝后下腔静脉深面，l使肝脏完全游离。
⑨解剖一侧腋静脉及大隐静脉，l行静脉插管。
⑩于门静脉左右分支处切断，l远肝端插管。
⑾开始腔静脉转流，l同时钳夹肝下下腔静脉，l近肝端切断。
⑿开始门静脉转流。
⒀由下向上掀起肝脏，l充分显露肝上、i下腔静脉，l靠近膈肌处钳夹，l紧靠肝脏切断，l取出病肝。
⒁充分止血，l修剪血管及胆管断端以备吻合。
(2)新肝植入术
①肝放入原位，l周围以冰屑并用纱布保护。
②3-0滑线连续端端吻合肝上、i下腔静脉。
③4-0滑线连续端端吻合肝下下腔静脉，l同时经门脉灌注4℃白蛋白乳林液。
④停门静脉转流，l5-0滑线连续端端吻合门静脉。
⑤外周静脉给予大剂量激素后依次开放门静脉、i肝上及肝下下腔静脉，l检查各吻合口有无出血，l同时停腔静脉转流。
⑥7-0滑线端端吻合肝动脉，l开放检查动脉搏动。
⑦切除胆囊，l行胆总管端端吻合术或胆肠吻合术，l留置T管。
⑧在右侧肝上、i肝下及左侧肝上间隙分别留置引流管。
⑨取新肝活检，l逐层关腹，l病肝送病理检查。
4.背驮式肝移植手术
背驮式肝移植是在切除病肝时保留肝后下腔静脉，l将供肝肝上、i下腔静脉与受体下腔静脉吻合的一种手术方式。
(1)病肝切除术
①消毒、i切口同经典原位肝移植手术。
②游离病肝，l切断肝周各韧带。
③暴露第一肝门，l游离切断胆总管。
④解剖肝动脉，l在靠近肝门处离断。
⑤游离门静脉，l可先不切断，l先处理第二、i三肝门，l也可切断门静脉，l行门静脉转流或不转流。
⑥将病肝翻向左侧，l自右往左结扎肝短静脉。
⑦解剖第二肝门，l暴露肝右静脉并切断缝扎。
⑧暴露肝中和肝左静脉，l用无创钳阻断其共同开口。
⑨切除病肝。
⑩修剪受体肝静脉及其共干。
(2)新肝植入术：i与经典肝移植术式不同的是肝静脉的重建方式。
①最常用的方法是将供肝肝上、i下腔静脉与受体肝中和肝左静脉共同开口行端端吻合。
②其他吻合方式有：i供肝下腔静脉与受体下腔静脉行侧侧吻合、i端侧吻合等。
③吻合下腔静脉时经门静脉灌注4℃自蛋白乳林液。
④缝扎供肝肝下下腔静脉。
⑤门静脉、i肝动脉、i胆道的重建与经典肝移植术相同。
⑥留置T管及腹腔引流管，l逐层关腹。
5.活体肝移植手术
主要用于解决因为供肝不足导致病人在等待肝移植时死亡的问题，l最先用于小儿肝移植，l近来也用于成人肝移植。术前应对供体进行全面检查以评价是否适合行肝切除术。
(1)左侧供肝切取手术
①游离肝左叶，l在肝门解剖肝左动脉至肝总动脉，l解剖门静脉左支至门静脉主干。
②游离左肝静脉或左肝静脉与肝中静脉共干。
③画出预定切开肝脏的界线，l用超声刀切开肝实质，l在贴近肝切面处分离并切断左肝管。
④门静脉左支内插管灌注。
⑤依次切断门静脉左支、i肝左动脉和左肝静脉或合并肝中静脉。
⑥再次灌注门静脉，l冲洗胆道。
(2)右侧供肝切取手术
①游离肝右叶，l在肝门解剖肝右动脉至肝总动脉，l解剖门静脉右支至门静脉主干。
②游离右肝静脉。
③超声刀切开肝实质，l在贴近肝切面处分离并切断右肝管。
④门静脉右支内插管灌注。
⑤依次切断门静脉右支、i肝右动脉和右肝静脉。
⑥再次灌注门静脉，l冲洗胆道。
(3)病肝切除及供肝植入手术
①病肝切除与背驮式肝移植相似，l注意保留足够长的门静脉左右分支和肝静脉的三个分支。
②供体肝静脉与受体肝静脉端端吻合，l同时经门静脉灌注白蛋白液。
③供体门静脉与受体门静脉端端吻合。
④开放血管灌注移植肝脏。
⑤9-0或10-0滑线行肝动脉端端吻合。
⑥胆管空肠Roux-en-Y吻合。
⑦留置引流管，l逐层关腹。
6.体外静脉—静脉转流术
(1)准备转流相关用具：i转流用具包括转流泵(须预先充电)、i转流管路1套、i微栓滤器1个、i静脉插管3根，l管路接头(需提前消毒)。
(2)管路连接
①做一个滤器回路。
②将滤器回路连接在泵头与流量计之间。
③放置预冲接头。
(3)预充、i排气
①预充液：i林格液、i生理盐水、i白蛋白液、i全血。
②连接预充液进行预冲，l将管路分段排气。
③用Y形接头将全部管路连接成一个临时回路。
④将管路回路与转流泵相连进行转机，l先测漏，l然后通过滤器排气。
⑤将回路拆开分别连接腋静脉、i大隐静脉、i门静脉插管，l通常腋静脉和大隐静脉用18号插管，l门静脉用26或28号插管。
(4)游离静脉、i插管
①取一侧大隐静脉插管回流下腔静脉血液。
②取一侧腋静脉插管作输入端。
③阻断门静脉并插管。
(5)转流开始
①插管完毕后开始门静脉转流，l流量逐渐加大，l维持在l～1.5L／min。
②阻断下腔静脉前先开始下腔静脉转流，l总转流量保持在1／3心排血量、i或40ml／(kg?min)左右，l并根据血压进行调节。
③在转流前和转流过程中定时监测ACT，l以了解凝血情况。
(6)停转流
①吻合完肝上、i肝下下腔静脉后，l夹闭门静脉端管路，l停门静脉转流。
②开放各吻合血管后，l停下腔静脉转流，l血液回输，l转流结束。
③拔除腋静脉、i大隐静脉插管，l切口严密止血。
【注意事项】
1.术前应对病人心、i肺、i肾等脏器的功能进行全面评价，l判断肝移植术后病人的生存率和生活质量，l严格选择手术时机。
2.积极术前准备，l在术前尽量纠正病人的凝血功能障碍，l预防感染，l改善营养状况，l减少其他脏器功能损害，l必要时接受人工肝支持治疗。
3.修剪动脉时不要损伤来源于肠系膜上动脉或胃左动脉的副肝动脉，l如发现肝动脉存在严重变异，l则相应行肝动脉重建术。
4.重视围手术期治疗。随着肝移植技术的成熟，l因手术技术造成的并发症已日渐减少，l感染、i肾衰竭和肺部并发症成为肝移植术后的主要死亡原因，l应加强围手术期监护，l积极防治各种并发症。
5.防治肝移植术后原发疾病的复发，l包括乙型肝炎、i肝癌的复发等。
6.活体肝移植对供体必须全面检查，l保证供体的安全。