【适应证】

1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，l肝功能分级为Ⅰ、iⅡ级(中华医学会分级)或Child1A、iB级。

2.门静脉高压症类型：i①肝内型门静脉高压症：i主要适用于血吸虫病性、i门脉性、i坏死后性、i肝汁性、i酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性(胰源性或节段性)门静脉高压症。

3.急诊手术：i应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48～72h、i肝功能属Ⅰ、iⅡ级，l经积极的内科治疗仍不能控制出血者。

4.择期手术：i肝功能分级属Ⅰ、iⅡ级患者出血停止后2周左右，l原属Ⅲ级患者出血停止后3～4周、i且功能改善至Ⅰ、iⅡ级。

【禁忌证】

1.肝功能分级Ⅲ级或Child肝功能分级C级，l即有黄疸、i腹水、i凝血机制障碍和肝性脑病等。

2.门静脉主干及脾静脉、i肠系膜上静脉广泛血栓形成。

3.合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。

4.合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。

5.合并肝占位性病变，l中晚期肝癌。

【操作方法及程序】

1.体位、i切口：i卧位，l左肩背垫高30°左右，l以利巨脾切除。左肋缘下切口，l巨脾者一般采取上腹L形切口。估计有严重粘连者可考虑采用胸腹联合切口。

2.探查：i先探查肝、i胆、i胰腺、i胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，l然后了解脾脏与邻近器官的关系，l有无粘连，l粘连的性质和部位，l脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小、i硬化程度、i脾脏的位置、i有无占位病变等细节。

3.首先要做全脾切除术。

4.切断结扎胃大弯侧近端网膜上的血管：i脾切除后，l沿胃大弯上半的脾胃韧带几乎全部离断，l网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供(用作大网膜包肾和覆盖腹后壁腹膜)和避免损伤横结肠，l可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，l包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管，l保留胃网膜右动静脉。

5.切开膈下食管贲门前浆膜：i在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，l先分离结扎、i切断小网膜前层，l并顺势切断贲门的前浆膜，l即可显露曲张的食管周围静脉，l有3～5支，l予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，l并与胃左静脉的食管支和胃支相连，l可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，l分布于食管下端，l从胃底向上行走，l经食管裂孔进入胸腔。

6.离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：i切开肝胃韧带、i膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，l即可显露胃的浆膜、i食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，l沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管胃交界处，l靠近胃壁分离、i切断、i结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，l再用4号线贯穿缝扎。然后逐一结扎切断胃支进入胃壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，l以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。

7.离断进入食管壁的穿支静脉：i5～6支。穿支静脉丛食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，l约长0.5cm，l一般较细。有重度食管静脉曲张者，l食管穿支静脉较粗，l直径可达0.5cm。以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，l长弯血管钳钳夹胃左动静脉胃支的断端并向右前下方牵拉，l使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，l用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，l从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5～l0cm范围。并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前后壁浆膜层，l包埋穿支静脉的断端，l以阻止新生血管重新长出并进入食管下端。

8.离断胃后静脉：i以纱条将胃体向右上牵引和翻转，l显露胃后壁，l在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，l即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，l有时不止一支，l予以结扎切断。因胃后静脉短，l手术视野小，l一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端，l两端均应双重结扎或缝扎，l以免线结滑脱而发生大出血。

9.结扎离断左膈下静脉：i将胃体向下牵拉，l显露胃膈韧带。以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，l即可找到左膈下静脉，l并不太粗，l予以结扎切断。在离断上述血管时，l可根据术中具体情况交替、i配合进行，l先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，l手术视野亦随之扩大，l一旦发生术中出血，l亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，l切勿贪多求快，l要求勿损伤血管，l并应结扎牢靠。还要指出，l离断上述静脉时并也离断其伴随的动脉，l即胃左动脉的胃支、i胃网膜左动脉、i胃后动脉和左膈下动脉，l保留胃左动脉主干、i胃右动脉及胃网膜右动脉。

10.胃大、i小弯浆膜化：i以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，l如有肌层损伤应修补创面，l线结不牢的应加固。

11.取肝组织活检，l左膈下置橡皮管引流。

12.再次检查脾窝、i脾蒂、i血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。在关腹前应仔细检查各个创面是否有活动性出血点，l若有应严密止血。手术结束后不要立即关腹，l可用热棉垫压迫创面，l或喷洒凝血蛋白，l以及电灼、i缝扎等方法消灭创面渗血，l观察一段时间确无活动性出血后再逐层缝合切口。

【注意事项】

1.术前加强护肝治疗，l补充血容量，l纠正水、i电解质、i酸碱平衡紊乱，l尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，l有腹水者应用利尿药。

2.彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键。

3.防止术中和术后腹腔出血，l加强术后监护。观察膈下引流管引流物的性质和量。预防和治疗感染，l加强代谢和营养支持。