【适应证】

1.胆囊癌已有胆囊外侵犯，l但尚属可以切除的范围。

2.伴有一侧(右或左)的肝内转移。

3.肿瘤侵犯肝门部胆管(常以右侧为主)。

4.肝十二指肠韧带上淋巴结转移，l含胆总管旁、i十二指肠后、i胰头上缘淋巴结。

5.侵犯邻近脏器，l常是横结肠。

【禁忌证】

1.高龄体弱病人，l不适宜于做广泛的手术者。

2.严重梗阻性黄疸、i腹水、i肝、i肾功能不全，l手术的危险性过高。

3.腹膜、i网膜、i腹腔动脉周围及主动脉旁、i肠系膜根部等处的淋巴结转移。

4.肝门及肝十二指肠韧带广泛浸润呈“冷冻”样。

5.双侧肝内转移。

6.远处转移。

【操作方法及程序】

1.切口：i右肋缘下斜切口，l或双侧肋缘下的“屋顶”形斜切口。

2.探查活检：i活组织冷冻切片检查以确定需要切除的范围。

3.采用的手术类型

(1)胆囊癌根治性切除：i包括肝组织、i胆囊、i肝十二指肠韧带上淋巴组织；保存肝外胆管、i肝动脉、i门静脉，l用于较局限的胆囊癌。

(2)附加肝叶(右叶、i右三叶、i肝中叶、i左三叶)切除的胆囊癌根治性切除：i用于有一侧的肝内转移时。

(3)附加邻近脏器切除的胆囊癌根治性切除：i如同时切除横结肠、i胰头十二指肠等。

4.附加肝叶切除是常用的手术类型，l此时多有肝内转移或肝门部的胆管侵犯或者两者均有，l肝外胆管切除亦是手术的一个内容。手术方法如下：i

(1)在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，l按肝动脉搏动的位置分离出肝固有动脉；向右侧分离切断与十二指肠联系的组织，l直达门静脉的前面，l分离出门静脉干，l肝动脉与门静脉均用细硅橡胶管提起做牵引，l以利于进一步分离和切除其周围的淋巴、i脂肪等组织。

(2)首先分离出胆总管下端，l在十二指肠上缘切断，l胆总管下端缝合关闭，l上端用血管钳钳夹并向上方牵引。分离切除门静脉右缘的淋巴、i脂肪组织，l必要时包括清除十二指肠后淋巴结。其次清除肝总动脉周围淋巴、i脂肪、i神经组织。辨认清楚肝右动脉与肝左动脉，l自肝固有动脉的分出部，l在胆管的左或右缘处切断肝左或右动脉支。最后向上提起胆总管的下端作为牵引，l将胆管及其周围的淋巴、i脂肪、i神经组织从门静脉的前面分开，l上达肝门横沟后，l找出健侧扩张的胆管，l距肿瘤边缘约1.0cm处切断健侧左肝管，l肝管的远端切开以缝线牵引做标志，l而近端则向患侧牵引、i翻转，l以便向肝门的患侧分离。

(3)肝切除同肝癌切除方法。残留的肝断面彻底止血。

(4)横结肠切除同结肠癌切除方法。

(5)重建胆道。依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，l旷置空肠襻一般长约50cm，l与保留肝胆管的断端行端侧吻合术，l吻合口可置T形管或U形管支撑。

(6)肝断面以网膜覆盖，l肝断面处及右上腹区放置引流，l从腹壁另做戳口引出。

【注意事项】

1.术前准备

(1)有明显的体重下降和营养不良的病人，l术前1周开始加强静脉内营养补给，l纠正低钾、i低钠、i贫血、i低蛋白血症，l补充维生素K1。

(2)肝脏及胆道的B型超声、iCT等项检查，l以了解肝内及肝外的转移情况，l胃肠道造影了解肠道受侵范围。

(3)重要器官的功能检查，l包括心血管、i肺、i肝、i肾、i胃肠道、i凝血机制等。

(4)预防性使用抗生素。

(5)术晨禁饮食、i放置胃管。

(6)术晨留置尿管。

(7)抗生素肠道准备。

2.术中注意

(1)附加肝叶切除术是复杂费时的手术，l虽可增加手术的彻底性，l但也增加了手术的风险，l在手术时应仔细权衡。

(2)当手术中发现门静脉主干或肝固有动脉已受肿瘤包绕时，l对胆囊癌来说，l因为肿瘤发展快，l复发率甚高，l手术后生存的时间短，l姑息性切除并不可取，l此时可改做胆管的置管引流或肝内胆管空肠吻合术，l更为合理。具体见胆管癌的姑息性引流手术。

3.术后处理

(1)术后密切观察血压、i脉搏、i呼吸变化。

(2)注意腹腔引流液的性质。

(3)胃肠减压至胃肠功能恢复。

(4)抗生素使用至术后第5天。

(5)保持胆管引流通畅，l预防胆汁渗漏。

(6)适当时机可行放射治疗及抗肿瘤化学治疗。