胆总管癌或胆管中、i下段癌的预后一般较差，l但惟一可能治愈的机会是通过根治性的手术切除，l一般是采用典型的Whipple手术；胆管中段的早期癌，l有时采用肝外胆管的局部切除和胆管空肠吻合术，l而胆管下端的早期癌，l亦有采用保留胃幽门的胰十二指肠切除术。晚期的胆总管癌病人，l可采用各种形式的内、i外引流术(见胆管癌姑息性引流术)。

【适应证】

1.临床确诊为中、i下段胆管癌累及肝十二指肠韧带，l如无手术禁忌及患者一般健康情况能耐受手术时，l均宜选择根治性切除手术。

2.有十二指肠上方及胰头后方淋巴结转移仍可做根治性手术切除术。

【禁忌证】

1.局部肿瘤转移，l如肝、i腹膜表面或大网膜上肿瘤种植转移结节。

2.血管造影显示肝十二指肠韧带中的静脉或肝动脉浸润。

3.门静脉、i肠系膜上血管或小肠系膜根部广泛的侵犯。

4.重度梗阻性黄疸，l全身情况很差，l不能耐受重大手术者。

5.患有病毒性肝炎，l肝实质有弥漫性损害，l根治性切除时需要十分慎重。

6.严重营养不良、i重度梗阻性黄疸、i全身情况差、i70岁以上高龄、i重要器官功能衰退，l不能承受重大手术者。

7.合并急性胆管炎或急性胰腺炎者应先行胆管引流术或治疗急性胰腺炎后，l再考虑行根治性切除术。

【操作方法及程序】

1.切口11采用自剑突至脐正中切口，l右肋缘下长斜切口，l或“屋脊”形双肋缘下切口。

2.病理性质的评估11若术前未做PTC或ERCP胆总管显影，l术中应做胆道造影或胆道镜，l以除外胆总管结石嵌顿所致黄疸。若术前并未通过内镜活检或细针穿刺细胞学检查以获得胆管癌的诊断，l则在决定胰头十二指肠切除前，l术中应做肿瘤活检，l切开胆总管刮取组织活检，l或是经胆道镜获取胆总管肿瘤组织活检。然后，l估计肿瘤能否切除，l检查肝脏、i小肠系膜根部和腹腔动脉旁淋巴结有无转移。肿瘤附近的肝胃韧带或胃十二指肠动脉旁淋巴结转移，l并非切除的禁忌。肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉是最常见的胰腺切除禁忌证。虽然可以连同胰腺切除一段血管，l再用静脉补片或静脉移植。但若事先发现这些静脉被侵犯，l应视为胰腺切除的禁忌证。

3.解剖门静脉和肠系膜上静脉判断能否切除在十二指肠外侧广泛剪开后腹膜，l沿十二指肠并继续向内侧分离至十二指肠第三段，l尽可能解剖到肠系膜上静脉跨过十二指肠横部。继续游离十二指肠上缘，l直至小网膜孔。若胰头被瘤块所推移，l则显露肠系膜上静脉十分困难。这类患者亦可在横结肠上缘剪开大网膜，l打开小网膜囊，l显露整个胰腺的前面，l根据肠系膜上动脉搏动的位置，l剪开腹膜层及纤维脂肪组织，l寻找到肠系膜上静脉，l剪开静脉前面的疏松组织，l继续向上分离。胰腺颈部背面与门静脉之间一般无血管支沟通，l故易于分离，l直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘，l说明门静脉未受肿瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，l胰腺与门静脉的粘连较紧，l但一般仍可分离；若有胰腺癌侵犯，l则粘着紧而坚，l门静脉壁增厚，l与胰腺不可分开。当寻找肠系膜上静脉有困难时，l可沿中结肠静脉分离，l到达其与肠系膜上静脉汇合处，l便可以较为迅速地显露肠系膜上静脉。

手术进行至此步骤时，l一般便可以作出是否施行胰十二指肠切除术的决定。

其余步骤同“胰十二指肠切除术”。

【注意事项】

同“胰十二指肠切除术”。