【适应证】

1.原因不明的阻塞性黄疸，l需鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疸的病人。

2.曾做过多次胆道手术，l有胆管梗阻、i肝内胆管狭窄或扩张、i原发性肝内胆管结石伴有黄疸者。

3.疑为胆管癌、i壶腹周围癌情况者。需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况者。

4.胆管损伤、i胆管狭窄者。

5.经内镜逆行胆胰管造影失败者。

经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可得到确实的阻塞以上胆管病变的影像，l并可进行有选择性的造影，l对肝内胆管病变和肝内胆管结石的诊断尤为可靠。对肝内、i外胆管不扩张的黄疸病人，l穿刺肝胆管有难度，l不宜首选PTC检查。

【禁忌证】

1.对碘过敏者。

2.有出血倾向。

3.穿刺部位感染。

4.近期有胆道感染病史。

5.全身衰竭不能承受手术者。

6.有腹水。

7.重度黄疸(除检查后立即行胆管引流即PTCD外)。

8.肝内有广泛转移性肿瘤及包囊虫病者。

9.不合作者。

10.先天性胆道闭锁者(因行PTC检查不易成功)。

【操作方法及程序】

1.术前准备

术前查出、i凝血时间，l血小板计数，l凝血酶原时间(PT)。使用广谱抗生素及甲硝唑。碘过敏试验。若近期需要手术的病例，l应做好手术前的胆汁引流准备，l减少各种并发症的发生。

2.穿刺针

(1)粗针：i应用18～19号粗针，l其外径为0.15cm，l内径为0.1cm，l针长15cm。亦可用动脉造影用针或有外套的套管针。

(2)千叶针：i即细针(fine-needle)，l其外径为0.07cm，l内径0.05cm，l长15～18cm(22～23号)。针头斜面为30°，l此针外无套管，l弹性较强，l可曲度大，l对组织损伤轻，l并发症明显较粗针少。

(3)国产PTC穿刺针(6～9号)类似千叶针，l内无针芯，l在临床应用中选择范围较大。有人在23号千叶针外加聚乙烯鞘做成套针，lPTC后可拔针留置外鞘行胆道引流。

3.穿刺点的选择

(1)穿刺部位：i①右侧腋中线法：i右侧腋中线前1～2cm第7、i8、i9肋间，l国人多取第7、i8肋间。②右侧锁骨中线法：i右侧锁骨中线上第6、i7肋间，l与胸壁呈70°角。③剑突下法：i穿刺点在剑突下2.5cm，l向右2.5cm处，l向上向后方向穿刺。④右侧肋缘下法：i此点穿刺，l易伤及胃肠不宜采用。⑤右侧背部法：i此法临床上很少应用。

(2)进针方向：i根据穿刺部位及进针方向总的要求是进针后针尖要处在肝左、i肝右胆管汇合处略上方，l避开肝外胆管与胆囊。

(3)穿刺方法：i一般可用局麻在放射科进行，l准备造影后立即进行手术者，l可在手术台上麻醉后进行。操作前应仔细检查肝脏的大小、i形状及位置，l必要时可在透视或B超协助下定位，l标记穿刺点和进针方向。消毒穿刺部位术野，l铺消毒孔巾，l对精神紧张者给予安定或哌替啶等镇静，l操作过程中嘱病人浅呼吸，l针尖对准胸11和胸12椎体之间，l水平方向刺人，l针尖达距椎体右缘1～2cm，l不超过中线，l拔出针芯，l连接一10ml的注射器，l负压下缓慢退针，l抽得胆汁即为穿刺成功，l可继续抽出部分胆汁后，l注入20％～30％泛影葡胺30～40ml，l即拔针，l各个方向转动病人，l予不同方位照片。如穿刺不成功，l可将针退至皮下，l调整方向，l按上述目标再次穿刺，l针入肝后，l不能任意硬性改变方向以免损伤肝脏。一般再行穿刺不宜超过5次。

4.B超下穿刺11用超声仪装置上的特制探头，l对所要穿刺的肝胆管在B超监视下进行穿刺。此探头中央有一孔道，l穿刺针通过此孔道，l在超声波引导下寻找穿刺方向及部位。其基本要求针尖需与所穿肝胆管在同一层面上，l选择穿刺的肝胆管直径宜在0.5～0.7cm以上，l穿刺部位选择距胸或腹壁最近的肝胆管投影区，l因此穿刺点不固定，l可根据需要而定。由于以B超引导行PTC检查仍需在x线下操作，l一般在临床上较少应用于单纯PTC检查，l而多用于经皮经肝胆管引流(PTCD)的引导穿刺。

5.造影摄像11穿刺成功后抽出细针，l即有胆汁流出，l应尽量抽吸胆汁，l注入造影剂后，l即可显示胆管树。造影剂有泛影葡胺、i泛影酸钠、i复方泛影葡胺、i胆影葡胺、i胆影钠。造影剂的浓度不宜过高，l25％左右较适宜。摄下不同体位的X线照片。造影结束时，l若显示胆管阻塞、i扩张明显，l拔针前应尽量抽吸胆汁和造影剂。若要置管，l先置人导引钢丝达胆管内，l退出粗针，l换置引流管，l拔除导丝后妥善固定导管，l末端接消毒引流瓶。

【注意事项】

1.术前禁食并使用维生素K1110mg及哌替啶50mg肌内注射。

2.穿刺时嘱病人浅呼吸，l缓慢进入肝实质。取右侧腋中线法时，l注意穿刺针与操作台面保持水平，l针尖抵脊柱右侧，l不要越过脊柱中线。穿刺的针道可事先加以导向标记。

3.术后禁食1d。测血压、i脉搏，l卧床24h，l观察有无发热、i畏寒、i脉搏增快。

4.观察有无腹部压痛、i反跳痛、i腹肌紧张等腹膜炎体征。

5.记录胆汁引流量及颜色、i性质。如引流不畅，l应检查导管有无扭曲。术后1周起用庆大霉素4万U加生理盐水20ml经导管低压冲洗，l每天1次。

6.妥善固定引流管，l防止脱出、i折断。