【适应证】

1.术前B超、iCT、iMRCP等影像学检查提示胆总管增宽(＞1cm)、i胆管结石；

2.术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；

3.术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。

【禁忌证】

1.胆管下端结石嵌顿、i狭窄或疑及壶腹周围癌；

2.伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石；

3.需行肝切除、i胆管成形、i胆肠吻合的肝内外胆管结石；

4.胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。

【操作方法及程序】

腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊，l所以其大部分操作与腹腔镜胆囊切除术类似。根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探查与胆总管切开探查两种方式。前者适用于胆囊管短粗(直径＞5mm)、i胆管内结石较小且数目较少的胆管结石；否则宜选择后者。

1.经胆囊管胆总管探查术

(1)游离出胆囊管、i处理胆囊动脉：i首先按常规方法解剖Calot三角，l游离出短粗的胆囊管与胆囊动脉，l结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。

(2)切开胆囊管、i置入导丝和扩张球囊导管：i距胆总管5mm以远切开胆囊管前壁，l置入导丝和球囊导管扩张胆囊管。

(3)插入细纤维胆道镜或输尿管镜：i拔除扩张球囊导管后顺导丝经胆囊管切口将细纤维胆道镜插入胆总管，l释放取石网篮并逐一取出胆管内结石。

(4)结扎或夹闭胆囊管残端：i术中胆道镜或胆道造影证实胆管结石清除干净且胆管下端无狭窄后可结扎或夹闭胆囊管残端。

(5)切除胆囊：i见前所述。

(6)放置腹腔引流管：i将多孔腹腔引流管置于温氏孔与肝肾间隙。

2.胆总管切开探查取石、iT管引流术

(1)沿胆囊管解剖出胆总管上段：i处理胆囊动脉后，l游离出胆囊管并向胆总管和肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶，l直至清晰地显露出蓝绿色胆管。

(2)切开胆总管前壁：i如显露的胆总管上段前壁可见血管，l可用弯分离钳提离胆管前壁电凝处理。在温氏孔放置带硫酸钡线的小块纱布后用弯微型剪纵向或斜向剪开胆总管前壁1cm左右。

(3)纤维胆道镜探查胆管取石：i向上应探查至左右肝管，l向下应探查至胆管下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石较多，l可先用腹腔镜专用的转关节抓钳直接取石，l较为便捷实用，l最后再用胆道镜探查取净结石。

(4)放置T管并缝合胆管切口：i根据胆总管直径选择相应粗细的T管，l做成上臂5mm、i下臂l0mm的短小单臂T管。用4-0可吸收缝线先在T管上方缝合1针，lT管下方间断缝合2～3针。靠近T管的1针应缝合成V形，l可有效地防止T管周围漏胆汁。

(5)切除胆囊：i如前所述。取胆囊标本时连同纱布一起装袋取出。

(6)冲洗手术野、i放置腹腔引流管：i充分冲洗手术野，l仔细检查有无出血和胆漏。经右锁骨中线戳口拉出T管并加压注水检查T管周围有无胆汁渗漏。将腹腔引流管经右侧腋前线戳口送入腹腔置于T管周围及肝肾间隙。

【注意事项】

1.出血主因不慎损伤变异的胆囊动脉、i肝右动脉、i肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管之前，l如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，l又未先试行穿刺排除门静脉的可能，l一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，l危及患者生命。此外，l用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，l甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆管周围如电钩、i电剪使用不当也会损伤周围重要血管，l导致出血。

2.胆漏11主要原因有T管周围缝合不紧、i变异副胆管或迷走胆管损伤后未被发现处理、i胆管下端结石残留或狭窄。

3.胆管残余结石11在急症手术、i胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。术后6～8周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。

4.腹腔残留结石11多因结石多发且易碎，l又未在温氏孔放置纱布、i未能将取出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、i肠粘连的主要病因。

5.内脏损伤11易于损伤的周围脏器有十二指肠、i横结肠、i胃、i肝脏、i膈肌。主要原因有电刀使用不当、i肠道准备不足、i技术操作粗暴不规范。