【适应证】

1.中下段输尿管结石，l保守治疗无效。

2.上段输尿管结石，lESWL无效，l或停留时间比较长，l可能有输尿管水肿、i结石嵌顿。尽量原位碎石取石，l必要时将结石用灌注液冲回肾盂，l留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。

【禁忌证】

1.全身性出血性疾病未控制、i重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。

2.结石远端输尿管狭窄，l无法用输尿管镜同时解决。

3.尿道狭窄扩张不成功。

4.患有泌尿系统急性感染性疾病，l须先行控制。

5.身体严重畸形，l不能摆截石位；患有前列腺增生，l硬镜无法观察到输尿管口，l可以考虑用软性输尿管镜。

6.女性月经期。

【操作方法及程序】

1.术前准备

(1)术前明确诊断。常规做KUB和IVU检查，l必要时做逆行造影协助诊断，l阴性结石加做CT检查。

(2)常规做术前检查，l包括血常规，l尿常规，l尿培养，l血电解质，l血糖，l凝血功能和心、i肺、i肝、i肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、i磷、i尿酸、i草酸、i胱氨酸、i枸橼酸、i镁、i钾和肌酐检查，l做血钙、i磷、i尿酸和甲状旁腺激素检查，l查找结石的病因。患者如果排出过结石，l做结石分析。

(3)术前1d肠道准备，l常规备皮。术前禁饮水。

2.麻醉

(1)常用腰麻或连续硬膜外麻醉。

(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，l可以考虑全身麻醉。

3.体位常用截石位，l双下肢尽量下垂，l使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。

4.手术步骤

(1)常规会阴部消毒、i铺巾，l用0.3％稀释碘伏冲洗尿道，l经尿道放入膀胱镜，l找到输尿管开口，l逆行插入导丝或输尿管导管，l注意不要太深，l以免推走结石。输尿管口如果比较紧，l可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，l从Fr6扩张到Frl2；也可以先行留置输尿管导管或双J管，l3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，l常常不需要扩张即可直接放镜。

(2)拔出膀胱镜，l留置导丝或输尿管导管，l沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，l常用镜直径为Fr8／9.8，l找到输尿管口后，l将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，l灌注泵稍微加大压力，l冲开输尿管口，l用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑人输尿管口，l输尿管口有时比较紧，l可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。

(3)在放输尿管镜的过程中，l导丝要始终在视野中，l输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，l尽量减低灌注泵的注水压力，l以免将结石冲走。进镜要慢，l有时镜体将黏膜搓起，l放镜时阻力增大，l可以稍微退镜并轻摆镜体，l然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，l放镜时有“爬坡”的感觉，l男性患者由于骶骨岬更向前突，l“爬坡”更明显，l可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。

(4)沿导丝找到结石，l小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，l大结石需要用气压弹道碎石机、i超声碎石机或钬激光将结石击碎，l3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，l大结石可以用取石钳取出，l应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，l可以先用钬激光或用活检钳将其切除，l或直接击打结石使其向上方稍移位，l以便于操作。如果输尿管镜放入困难，l不要勉强，l尽早结束手术，l改用其他方法处理结石。

(5)结石处理完毕后，l退出输尿管镜，l直视下沿导丝放入双J管，l1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，l也可以留置输尿管导管，l3～7d后拔除。留置导尿管，l3～7d后拔除。

【术后处理】

1.术中应用抗生素，l术后继续应用3～5d，l肠蠕动恢复后恢复饮食。

2.做KUB检查有无残留结石，l双J管1个月后拔除，l导尿管和输尿管导管3～7d后拔除。

【并发症和处理】

1.输尿管黏膜损伤11一般较轻，l有少量出血，l可以继续处理结石，l术后留置导管后可以很快愈合，l一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，l尽量减少损伤。

2.输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起，l当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，l强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，l尽量减少注水冲洗，l尽快结束手术，l一般术后留置导管后可以愈合。

3.输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜最严重的并发症，l小的黏膜撕脱(＜5mm)可以先留置导管观察，l否则需要立即开放手术，l视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、i肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，l因此，l较大结石应该先碎石。

4.术后发热和感染术后发热较常见，l对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，l术中冲水压力大或手术时间长，l可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，l应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，l必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。

5.术后肾绞痛11由于术中冲水压力过大尿液外渗、i输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，l对症处理后可很快缓解。

6.输尿管狭窄或闭锁11主要由于输尿管壁的损伤造成，l术中应该尽量避免输尿管损伤。

7.膀胱输尿管反流偶有发生，l如果不伴有尿路感染无须处理。