【适应证】

1.浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2和T3期)。

2.分化差的原位癌。

3.腺癌或鳞癌。

【禁忌证】

1.已有远处转移。

2.膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、i耻骨和直肠(T4期)。

3.患者伴有脑、i心、i肺、i肝或肾功能严重障碍，l身体状况差，l不能耐受手术。

【操作方法及程序】

1.男性根治性膀胱切除术

(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

(2)患者取仰卧位，l头略低，l暴露脐与耻骨之间的区域，l留置导尿管。

(3)通常做下腹部正中切口，l如需要延长切口，l从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。

(4)依解剖层次切开，l进入腹腔。

(5)系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、i髂血管淋巴结有无肿大、i肝脏有无转移迹象。

(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，l切断、i结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，l该处的腹膜一并切除。

(7)将肠道推向上腹部并牵开，l清楚暴露手术区域。

(8)沿膀胱两侧切开腹膜，l在膀胱外侧找出输精管及供应血管，l结扎、i切断。

(9)游离双侧输尿管，l在近膀胱入口处切断输尿管，l远端结扎，l近端保护，l以免尿液污染伤口。

(10)行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，l上界直到髂总动脉分叉处，l下界是盆腔内筋膜，l内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、i静脉，l中部清扫到闭孔，l在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，l切断淋巴管，l将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。

(11)解剖和分离膀胱周围血管，l切断和结扎(或缝扎)闭锁的脐动脉和膀胱上、i下动、i静脉。

(12)沿膀胱筋膜平面游离膀胱，l显露膀胱与直肠之间的平面，l在直肠前分离膀胱、i前列腺和精囊。

(13)游离前列腺两侧韧带，l切断结扎，l然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。

(14)在前列腺尖部切断尿道，l将游离的膀胱、i输尿管下段、i前列腺、i精囊和后尿道完整切除。

(15)尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，l需要做全长尿道切除。

(16)尿流改道术。将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。

(17)在耻骨后放置引流管，l引流膀胱切口周围的渗液，l皮肤处缝线固定。

(18)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、i腹壁下脂肪和皮肤。

2.女性根治性膀胱切除术

(1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

(2)患者取仰卧位，l头略低，l暴露脐与耻骨之间的区域，l用碘酒做阴道准备，l留置导尿管。

(3)通常做下腹部正中切口，l如需要延长切口，l从脐的左侧绕行延伸。也可做弧形横切口。

(4)依解剖层次切开，l进入腹腔。

(5)系统性探查膀胱与子宫、i直肠和盆壁的关系，l髂血管淋巴结有无肿大，l肝脏有无转移迹象。

(6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，l切断、i结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱有粘连，l该处的腹膜一并切除。

(7)将肠道推向上腹部并牵开，l清楚暴露手术区域。

(8)沿膀胱两侧切开腹膜，l切断结扎子宫圆韧带，l分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，l切断结扎。

(9)游离双侧输尿管，l靠近主韧带，l在近膀胱入口处切断输尿管，l远端结扎，l近端保护，l以免尿液污染伤口。

(10)双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，l上界直到髂总动脉分叉处，l下界是盆腔内筋膜，l内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、i静脉，l中部清扫到闭孔，l在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，l切断淋巴管，l将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。

(11)解剖和分离膀胱周围血管，l切断和结扎(或缝扎)闭锁的脐动脉，l膀胱上、i下动、i静脉和子宫动、i静脉。

(12)在子宫阔韧带根部切开腹膜，l将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔韧带和主韧带，l切断并贯穿缝扎。

(13)游离膀胱。游离子宫、i输卵管和卵巢。

(14)切断耻骨尿道韧带，l缝扎耻骨后静脉丛，l止血。

(15)自宫颈下做切口进入阴道，l切除阴道前壁，l然后重建阴道。

(16)将膀胱、i尿道、i子宫、i输卵管、i卵巢、i子宫颈和上段阴道完整切除。

(17)尿流改道术。将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。

(18)在耻骨后放置引流管，l引流膀胱切口周围的渗液，l皮肤处缝线固定。

(19)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、i腹壁下脂肪和皮肤。

【注意事项】

1.游离膀胱时勿穿破膀胱，l以免尿液污染及肿瘤种植。

2.注意手术止血。

3.在游离膀胱后壁、i三角区、i前列腺和精囊时，l应在狄氏筋膜前游离，l避免损伤直肠。

4.在做盆腔淋巴结清扫时，l看清闭孔神经，l避免损伤。一侧损伤无严重后果，l若双侧切断需要一起修复。