【适应证】

1.食管裂孔疝11经4～6周正规非手术治疗，l症状全无改善者。

2.反流性食管炎有溃疡、i出血、i狭窄者。

3.食管旁疝合并胃扭转、i坏死或穿孔者。

【术前准备】

1.适当纠正水和电解质失衡及贫血，l改善全身营养状况，l应用抗生素治疗肺部感染及食管炎。

2.肠道准备，l术前口服抗生素，l注射维生素K及清洁灌肠。

【操作方法及程序】

1.手术当天放置较粗胃管婴儿用22号，l儿童用38号。

2.手术原则

(1)保持足够长度的腹内食管段，l并固定。

(2)重建His角。

(3)形成防反流瓣，l增加LES的闭合压。

3.手术方式及切口11常用手术式有：iNissen1360°胃底折叠术；Thai-Ashcraft和Boix-Ochoa1180°～210°胃底折叠术。

(1)Nissen胃底折叠术：i胃底360°包绕食管缝合。

①仰卧位，l根据手术者的经验，l选用左上腹横切口、i左腹直肌切口或左肋缘下斜切口。

②将向中线移位的肝左叶向右侧牵拉，l切断左肝三角韧带，l暴露食管裂孔，l使疝入胸腔的胃或肠管复位。有疝囊者，l同时处理。

③切开食管裂孔表面腹膜，l游离腹内食管长2～4cm，l并穿过牵引纱条。

④向左上方牵拉腹内食管段，l暴露食管裂孔。4-0丝线间断、i褥式缝合2针，l以缩小食管裂孔，l进出针处用小Teflon垫片加固。其松紧以通过术者示指为适度(有作者主张食管内预置扩张探条，l以免缝合过紧)。

⑤游离胃大弯侧上1／3部分，l必要时切断部分脾胃韧带，l结扎胃短动脉的最上支。大弯顶端的浆肌层与食管左侧间断缝合3或4针，l以防止包绕滑脱。将胃底从食管后方逆时针拉向前方，l360°包绕腹内食管段间断缝合3或4针，l缝针应同时穿过食管肌层。包绕后的腹内食管段，l幼婴长l～2cm，l儿童长2～4cm。

⑥胃底浆肌层与裂孔附近的膈肌组织间断缝合3～4针，l以加强固定。

⑦有幽门梗阻或迷走神经损伤时，l做幽门成型术。

(2)Thai-Ashcraft胃底折叠术。

①切口及食管游离：i同Nissen术式①～⑥。

②原则：i“8”字或褥式缝合缩小膈食管裂孔，l胃底于食管前折叠缝合，l180°～210°固定于腹内食管段，l不结扎胃短动脉。

③步骤：i先连续缝合胃大弯侧的浆肌层与食管左侧2或3针，l再将胃底向前折叠，l与食管前壁、i膈食管裂孔、i食管右侧及其下的胃小弯处做连续缝合，l完成180°～210°部分包绕食管的折叠缝合。使腹腔内食管段的长度，l按不同年龄达2～4cm。

(3)Boix-Ochoa胃底折叠术：i目的除重建腹内食管段和His锐角外，l将胃底与横膈固定数针，l当胃充盈时可缓冲胃内压对LES压力的影响，l加强食管闭合力度，l防止反流。

①手术切VI、i食管游离及胃底前壁折叠步骤同Thai-AshcrMt术式。

②操作主要步骤：i将胃底浆肌层在胃短动脉最上分支平面，l与食管裂孔边缘间断缝合2～4针，l重建His角。折叠缝合完成后，l胃底浆肌层与膈肌在不同平面，l间断、i悬吊式缝合3～5针，l使其撑开如伞状。

(4)腹腔镜Nissen胃底折叠术或Thai-Ashcraft胃底折叠术：i应由经验丰富的外科医师实施。

【注意事项】

1.食管损伤11修补膈肌脚及胃底折叠缝合时，l不得过深，l以免穿透食管。

2.腹主动脉损伤11缝合右膈肌脚或主动脉前筋膜，l进、i出针不得太深，l避开主动脉搏动。

3.迷走神经损伤11小儿迷走神经及其分支纤细，l易损伤。万一误伤应做幽门成型术。

4.气胸11分离或缝合膈肌脚时太深，l术后形成张力性气胸。

5.腹腔内出血11常为脾包膜撕裂、i胃短动脉损伤或结扎线脱落所致。

6.折叠过紧或折叠滑脱。

7.并发食管旁疝11疝囊未处理，l胃或肠管疝入，l甚至扭转，l应再次手术。

8.术后小肠梗阻11原因为小肠套叠或肠粘连，l发生时间在术后2周～2年。患儿手术后有腹痛、i阵发性哭闹、i频繁呕吐时，l应及时检查及处理。