【适应证】

各种原因所致的身体皮肤或组织缺损或肌肉功能障碍者。

【禁忌证】

1.伴有全身性疾病、i不能耐受手术者。

2.手术局部有感染灶，l术后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉11根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。

2.体位11仰卧位。

3.手术操作

(1)锁骨头肌皮瓣移植术

①皮瓣设计：i关键点于锁骨中点下方3～5cm处。此点为胸肩峰动脉的入肌点。皮瓣轴心线为通过关键点做与锁骨的平行线。解剖面在胸大肌深面，l皮瓣切取范围上界平锁骨，l下界平乳头，l外侧界为胸大肌外侧缘，l内侧界为胸骨缘。

②根据受区需要沿轴心线设计皮瓣。

③沿锁骨下缘做横切口，l向外侧延长至三角肌胸大肌沟。切开皮肤，l以头静脉为标志，l分开三角肌与胸大肌，l并继续将胸大肌上缘游离至胸大肌锁骨部起点外侧。

④在锁骨内侧半下缘，l切开骨膜行骨膜下剥离，l使胸大肌锁骨部上缘完全游离。

⑤在三角肌胸大肌沟内沿头静脉向近端解剖，l在胸大肌深面即可找到胸肩峰动脉进入胸大肌的肌支及其伴行静脉和支配胸大肌的胸前神经。血管神经从肌上缘进入肌肉。

⑥切开皮瓣下缘及内侧缘，l在胸大肌的肱骨干止点分离胸大肌前后两层腱板，l切断腱板前层止点，l从腱的下方很容易沿锁骨与胸肋部浅沟将胸大肌的锁骨部和胸肋部分开。

⑦在胸大肌与胸小肌间隙游离并掀起锁骨部皮瓣。

⑧根据血管蒂长度需要，l继续沿胸肩峰血管向近端游离。

⑨若肌皮瓣移植术血液的供应良好，l待受区准备妥当后，l即可切断神经血管蒂行游离移植。

(2)胸肋部肌皮瓣移植术

①皮瓣设计：i关键点为锁骨中点下方3～5cm处。皮瓣的轴心线为喙突与剑突的连线，l此线为胸肩峰动脉的胸肌支的行径投影。解剖面在胸大肌深面。切取范围上界为锁骨下方，l下界为腹直肌前鞘上部，l外侧界为腋中线，l内侧界为胸骨缘。

②根据受区需要沿轴心线设计皮瓣，l通常设计由外上向内下的斜形肌皮瓣。

③顺行法切取胸肋部皮瓣：i首先切开胸肋部肌皮瓣的外侧缘，l在腋前线沿胸大肌外侧缘剥离，l并在胸大肌深面肌膜外，l向上翻起胸大肌外侧缘，l在锁骨中线处的肌沟内，l显露胸肩峰动脉的上胸肌支、i伴行静脉及胸前内侧神经。

④继续沿胸肋部外侧缘向下游离至腹直肌前鞘，l并切取适当长度的腹直肌前鞘。

⑤在胸大肌深面、i胸小肌和肋间肌表面，l由外向内游离胸大肌至胸骨缘。

⑥切开肌皮瓣的内侧缘，l离断胸大肌胸肋部的起始部。

⑦在切口内侧缘上部，l沿锁骨部与胸肋部的浅沟内将两肌分开。注意保护锁骨中线处进入胸肋部的血管。

⑧在切口外侧缘上方肱骨干处，l将胸肋部与锁骨部肌腱止点分开，l并切断胸肋部肌腱止点。此时，l胸肋部除血管蒂未断外，l已全部游离。

⑨若代二头肌可带蒂移位，l胸肋部止点固定在喙突上，l腹直肌前鞘与肱二头肌肌腱编织缝合，l也可与肱桡肌或穿骨洞等方法固定缝合。若游离移植，l切断血管神经蒂后，l转移到受区。供区皮肤缺损可直接缝合或植皮覆盖。

⑩逆行法则首先切开皮瓣外侧缘，l在外侧缘的中下部，l于胸大肌的深面，l由外向内钝性游离，l将胸大肌与胸小肌及胸壁分开。继而切开皮瓣的内侧缘。在肌皮瓣的下部切取部分腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，l由远向近，l在胸大肌深面掀起肌皮瓣。在胸大肌深面肌膜下可看到支配胸大肌胸肋部的血管神经束。循此血管束，l继续向近端在胸大肌锁骨部深面再仔细游离一段距离，l到胸肩峰动脉主干。切断胸肋部在肱骨干的腱止点，l并循锁骨部与胸肋部之间的浅沟，l将胸大肌锁骨部与胸肋部肌肉分开，l注意保护锁骨中线处的胸肋部血管神经束。此时胸肋部除血管神经蒂未离断外，l肌皮瓣已完全游离。

【注意事项】

1.胸大肌代二头肌宜取胸大肌胸腹部，l胸大肌下部宜带部分腹直肌前鞘，l止点移至喙突，l腹直肌前鞘与肱二头肌腱编结。

2.胸大肌代三角肌可将胸大肌锁骨部与胸腹部一起移位。因血管蒂短，l必须将胸大肌翻转180°后移位。胸大肌肱骨干止点与三角肌止点缝合，l胸大肌起始部固定在锁骨、i肩峰和肩胛冈。

3.胸大肌带蒂移位时由于血管蒂较短，l移位时宜充分游离，l以免血管蒂有张力，l影响胸大肌的血液供应。

4.如胸大肌肌力在4级以下，l或胸肩峰动脉，l胸前神经有损伤者慎用。