【适应证】

1.臂丛神经损伤者。

2.受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。

3.膈神经功能存在者。

4.其他需膈神经作为动力神经的神经损伤者。

【禁忌证】

1.伴有全身性疾病、i不能耐受手术者。

2.颈胸部手术区有感染灶者。

3.肺功能检查有严重障碍者。

【操作方法及程序】

1.麻醉11颈丛麻醉，l高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。

2.体位11仰卧垫肩，l头偏向对侧。

3.切口11颈部“L”形或锁骨上横行探查切口。

4.膈神经的切取

(1)从颈部切取膈神经：i锁骨上切口，l于前斜角肌表面即可分离出膈神经。用各种方法了解膈神经功能状态，l必要时用电生理检测仪。证实膈神经功能良好后游离膈神经，l根据需要决定游离长度。封闭膈神经后直视下切断膈神经。

(2)胸腔镜切取膈神经

①单肺通气，l患侧肺通气阻断，l并使患侧肺萎缩。

②于腋前线第6肋间沿腋前线方向做lcm小切口，l插入直径为10mm胸腔镜，l如肺萎缩良好，l可以清晰地看到走行于纵隔侧方的膈神经及其伴行的心包膈血管。

③于第2肋间胸骨旁线外侧2cm处做小切Ⅵ，l在胸腔镜镜视下插入胸腔镜操作器械。首先用分离钳在覆盖膈神经表面的胸膜薄弱处寻找一突破口，l通常选择在心包、i膈肌夹角处，l将膈神经挑起。

④在第3肋间锁骨中线处做lcm小切口，l在胸腔镜镜视下插入另一操作器械。用2把器械配合，l锐性结合钝性分离并打开覆盖膈神经的胸膜，l无创地游离膈神经，l带或不带其伴行血管，l直至上腔静脉上段(右侧)或主动脉弓上段(左侧)。

⑤带血管者于锁骨下臂丛暴露切口内第2肋间将膈神经引出；不带血管者于锁骨上切口内游离膈神经，l直至胸腔内膈神经部分已游离，l将膈神经从锁骨上引出。在胸腔镜直视下，l将创面用电凝或钛夹止血。吸引器吸去胸腔内的积血。改双肺通气，l吹肺，l于第6肋间切口内放胸腔闭式引流管。关闭胸壁的小切口。

⑥术后24～48h，l拔去胸腔引流管。出院前常规进行胸片及肺功能检查。

5.膈神经移位至肌皮神经

(1)在锁骨上切口内，l自臂丛神经团缩在锁骨上窝的神经瘤中，l细致解剖寻找上千的前支，l一般由颈6神经根参与到上千前支的神经束为肌皮神经的主要神经束。

(2)若锁骨上切口内神经瘤巨大或位置较深、i解剖有困难时，l可做锁骨下切口，l自臂丛神经外侧束肌皮神经发出处，l逆行向近端从外侧束内进行束间分离，l游离出肌皮神经束，l直达神经瘤处。分离出肌皮神经的残端以便与膈神经吻合。

(3)肌皮神经残端段要有足够的长度以便能直接与膈神经做缝合，l否则应进行神经移植。供移植的神经可选用颈丛神经感觉支、i腓肠神经、i臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，l以前两者为佳。由于膈神经较细，l移植一股神经即够。

(4)在手术显微镜或手术放大镜下，l用8-0～11-0尼龙单丝线行膈神经与移植神经间的束膜缝合，l约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁骨下的肌皮神经主干断面进行缝接。肌皮神经在向肘部行走时，l运动束向外侧(即肌腹侧)集中，l应将移植神经与肌皮神经主干断面前外侧粗大神经束面进行吻合较佳。

6.膈神经移位至正中神经

(1)做锁骨下切口，l自臂丛神经内侧束正中神经发出处逆行向近端从内侧束内进行束间分离，l游离出正中神经内侧头。

(2)正中神经内侧头应进行神经移植与膈神经吻合。供移植的神经可选用颈丛神经感觉支、i腓肠神经、i臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，l以前两者为佳。由于膈神经较细，l移植一股神经即够。

(3)在手术显微镜或手术放大镜下，l用8-0～11-0尼龙单丝线行膈神经与移植神经间的束膜缝合，l约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁骨下的正中神经内侧头断面进行缝接。

7.移位至其他神经，l基本方法同前，l保证移位神经与受区神经在无张力下缝合。

8.彻底止血，l可放置引流条，l关闭切Ⅵ。头颈胸石膏或支架。

9.术后处理石膏制动4～6周，l服用神经营养药物，l拆石膏后行物理疗法、i体育疗法、i电刺激等综合治疗。

【注意事项】

1.2岁以内儿童患者应谨慎使用本手术；本手术不能与肋间神经移位术在同一次手术中应用，l否则术后出现明显的呼吸困难，l严重时可危及生命。

2.术后用沙袋压迫颈部，l以预防血肿发生。

3.术后有发生淋巴漏的可能，l在术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。

4.胸腔镜的切口及引流可根据患者体型及术中情况进行调整，l如有脑脊液漏，l应采用封堵方法，l尽量不要采用引流条的方法。

5.要向患者说明，l膈神经移位术后必然对肺功能造成不同程度影响，l由于其再生能力强，l有较好的代偿，l仍被选为动力神经。

6.手术应在肌电图监测下进行。