痛性神经瘤的治疗：交感神经节切除术

(一)上胸交感神经节切除术

【适应证】

1.痛性神经瘤，l反复发作，l经神经瘤切除术治疗无效者。

2.星状神经节阻滞可使疼痛缓解者。

【禁忌证】

1.伴全身性疾病、i不能耐受手术者。

2.手术局部有感染灶、i术后可能感染者。

【操作方法及程序】

有肩胛间入路、i经胸入路、i锁骨上人路及经胸腔镜4种手术方法。

1.肩胛间入路

(1)麻醉：i全身麻醉。

(2)体位：i俯卧位或侧卧位。双侧上胸交感神经节切除者，l常规采用俯卧位。

(3)操作方法：i以第2和第3胸椎棘突为中心，l做正中直切口或旁正中切口(有直切口和弧形切口2种)，l双侧切除者宜用正中切口，l单侧切除者可选旁正中切口，l分离并牵开肌肉，l确定第3肋骨，l在第3胸椎横突处切开并剥离第3肋骨骨膜，l切除第3肋骨近端约4cm，l然后再切除部分横突和肋骨头。在肋骨头深面壁层胸膜表面的椎旁脂肪组织中暴露第2和第3胸交感神经节及其上方和下方的交感神经链，l分离并切除，l同时需切除2个节段的交通支，l留在体内的交感链两断端用银夹夹闭，l止血，l逐层缝合关闭切口，l伤口内置引流条。术后常规予全量或半量人工冬眠3～5d。

2.经胸入路

(1)麻醉：i全身麻醉。

(2)体位：i侧卧位。

(3)操作方法：i腋窝部第3和第4肋骨间隙切口，l用肋骨撑开器撑开第3和第4肋间隙，l必要时可切除部分第3或第4肋骨，l使肺暂时性塌陷，l牵开肺尖，l在椎旁近肺尖处壁层胸膜外找到交感神经链及星状神经节、i第2和第3胸交感神经节。切除方法同肩胛间人路。止血，l逐层缝合关闭切口，l胸腔置闭式引流。术后予全量或半量人工冬眠3～5d。

3.锁骨上入路

(1)麻醉：i全身麻醉。

(2)体位：i仰卧位，l肩下垫枕，l颈过伸并转向对侧。

(3)方法：i锁骨上横切口，l逐层切开，l显露臂丛及锁骨下动脉，l在锁骨下动脉与颈动脉、i椎动脉后方脂肪组织内分离出交感神经链、i星状神经节及第2胸神经节(第3胸神经节较难达到)，l切除方法同肩胛间入路。止血，l逐层缝合关闭切口，l伤口内置引流条。术后予全量或半量人工冬眠3～5d。

【注意事项】

1.术前应告知患者及家属，l术后仍有疼痛及出现霍纳征的可能。

2.术中应尽可能切除交感神经节上方和下方的交感链及两节段间的交通支，l从而确保不残留交感神经细胞。留在体内的交感链两断端要用银夹夹闭，l以防止交感神经再生。

3.采用肩胛间入路手术时，l遇有胸膜破裂者，l应按胸外科常规处理。

4.采用左侧经胸入路手术时，l奇静脉及胸导管有损伤的可能。

5.采用锁骨上入路手术时，l臂丛神经、i颈动脉、i椎动脉、i锁骨下动脉、i大静脉、i膈神经、i喉返神经、i胸导管等均有损伤的可能。

6.在具备胸腔镜技术及器械的前提下，l可采用经胸腔镜切除上胸交感神经节。

(二)腰交感神经节切除术

【适应证】

1.下肢交感神经疼痛性疾病。

2.非手术治疗无效者。

3.术前腰交感神经节阻滞有效者。

【禁忌证】

1.伴有全身性疾病、i不能耐受手术者。

2.局部有感染灶、i术后可能感染者。

【操作方法及程序】

1.麻醉11全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2.体位11侧卧位。

3.操作方法11从腋中线至腹直肌外缘沿腹外斜肌方向做皮肤斜切口，l顺肌纤维方向分别切开腹外斜肌、i腹内斜肌、i腹横肌，l做腹膜外剥离。将腹腔内容物推向对侧，l沿腰大肌到达腹膜后间隙。交感链多位于富含脂肪和淋巴的结缔组织内，l显露交感神经链及第2、i3、i4、i5腰神经节，l然后行交感神经切除，l切除范围应包括节段性的交感神经链、i神经节和交通支，l留在体内的交感神经链两断端用银夹夹闭，l止血，l逐层缝合关闭手术切口，l伤口内置引流。术后常规予全量或半量人工冬眠3～5d。

【注意事项】

1.术前务必告知患者及家属，l术后仍有疼痛可能。

2.术中应尽可能切除交感神经节上方和下方的交感神经链及两节段间的交通支，l从而确保不残留交感神经细胞。留在体内的交感链两断端要用银夹夹闭，l以防止交感神经再生。

3.仅切除第2、i3腰神经节只能取得短期疗效，l同时切除第4、i5腰神经节有望症状长期改善。

4.腰交感神经节前纤维大多经过第2腰神经节，l故术中务必切除该神经节。

5.术中注意保护输尿管、i血管、i神经和乳糜管不受损伤。

6.做双侧腰交感神经节切除时，l术前应告知患者和家属，l腰交感神经节有变异时，l可能同时切除两侧第1腰神经节，l在男性可继发射精异常。

术后注意腹部情况，l发生胃肠蠕动减弱及腹胀者可施行胃肠减压。