【适应证】

1.任何部位的原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，l均应手术切除。

2.合并颅骨受侵犯的脑膜瘤。

【禁忌证】

1.全身状况不能耐受手术。

2.患者和家属拒绝手术。

【术前准备】

1.影像学资料。MRI和CT可以确定肿瘤的具体位置(位于矢状窦的前、i中、i后1／3)、i肿瘤的大小，l是矢状窦单侧抑或双侧肿瘤。CT的骨窗像还可以提供与肿瘤相邻颅骨受侵犯的情况。脑血管造影可以了解矢状窦的通畅情况、i肿瘤血供来源和肿瘤的血运，l以及肿瘤周围引流静脉的分布情况。

2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。对于脑水肿严重者：i

(1)手术前至少口服激素1周，l甲泼尼龙片8mg，l或泼尼松5mg，l每日2次。

(2)手术当天静脉给予激素，l甲泼尼龙80mg，l或地塞米松10mg。

3.术前30min静脉给予抗生素。

4.对于无癫痫病史者，l术前1周口服丙戊酸钠，l手术当天静脉给予丙戊酸钠，l预防癫痫发作。

【操作方法及程序】

1.患者的头位稍高于心脏水平。使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，l用头架固定。肿瘤位于矢状窦前1／3，l取仰卧位，l头抬高10°～15°。位于矢状窦中1／3，l取仰卧位，l头抬高30°。位于矢状窦后1／3，l取俯卧位，l屈颈10°～15°，l或取侧卧位，l头部抬高与床面呈45°角。

2.切口的设计主要根据肿瘤的位置，l肿瘤位于矢状窦前1／3可选用冠状头皮切口。位于矢状窦中1／3，l取“马蹄形”切口，l过中线2cm，l皮瓣翻向外侧。位于矢状窦后1／3，l取“马蹄形”切口，l过中线2cm，l皮瓣基底位于颞后枕下区。

3.沿肿瘤边缘(距肿瘤lcm)弧形剪开硬脑膜，l基底位于矢状窦，l保留与肿瘤连接的硬脑膜，l便于牵拉肿瘤，l小心避免损伤硬脑膜下方的引流静脉。

4.肿瘤切除。对于瘤体部分显露于脑外，l而大部分埋在脑实质内的肿瘤，l可先沿肿瘤与脑组织之间的蛛网膜分离，l找出肿瘤边界，l由浅入深，l由非功能区到功能区。对穿人肿瘤的血管，l依照先动脉后静脉的原则电灼。对于较大且软的肿瘤，l可用超声吸引器(CUSA)将肿瘤内部吸空，l再分离肿瘤四周的边界。牵拉肿瘤方向始终向中线矢状窦一侧，l待肿瘤从脑实质内分离出来后，l再电灼并剪开肿瘤与矢状窦的附着点。对于肿瘤暴露在脑皮质较多者，l可先分离肿瘤与硬脑膜以及矢状窦的附着处，l然后再做肿瘤与大脑皮质的分离，l此法先阻断肿瘤基底供血，l因此出血少。中央区的窦旁脑膜瘤有时会有中央静脉跨过肿瘤生长，l可沿中央静脉前后切开肿瘤，l然后再分块切除肿瘤组织，l小心分离中央静脉，l再切除肿瘤的剩余部分。

5.矢状窦的处理：i①电灼矢状窦侧壁：i适用于肿瘤较小且与矢状窦侧壁附着面不大。②矢状窦侧壁修复：i矢状窦侧壁被肿瘤广泛侵犯，l矢状窦尚通畅者，l可切除受累窦壁后，l用补片修复。③切除已闭塞的矢状窦：i适用于肿瘤已侵入上矢状窦或包绕该窦者，l可根据磁共振静脉造影(MRV)或脑血管造影(DSA)确定受累的矢状窦已经完全闭塞方可切除。矢状窦前1／3无论是否闭塞，l切除后多无大危险，l矢状窦中、i后1／3如闭塞可以切除，l否则将十分危险。方法：i在对侧距矢状窦lcm处平行剪开硬脑膜，l牵开大脑半球暴露大脑镰，l用2-0丝线在欲切除的矢状窦前端和后端缝扎，l切除闭塞矢状窦及相连的肿瘤。④如须切除受肿瘤侵犯尚通畅的矢状窦，l须行矢状窦再造。可用大隐静脉或人工血管吻合替代。

6.确切止血，l严密修补硬脑膜后逐层关颅。

7.术后将患者送至重症监护室(ICU)监护24～48h。病人麻醉清醒后，l立即进行神经功能评估。

8.术中及术后当天须静脉应用抗癫痢药，l如丙戊酸钠，l预防癫痫发作。

9.术后激素治疗从减量到停止至少1周。如果脑水肿或大脑皮质受侵明显可适当延长。预防性应用抗生素24h。

10.术后使用弹力袜，l鼓励病人尽早下地活动，l以减少下肢静脉血栓形成的风险。

11.持续使用抗癫痫药物3～6个月，l有癫痫病史的病人应适当延长用药时间。

【注意事项】

1.术中切除肿瘤时，l注意保护脑组织及脑血管，l特别是中央区和中央静脉，l以防术后严重脑水肿。

2.术中暴露矢状窦出血较多时，l以明胶海绵压迫多可以控制。

3.电灼矢状窦侧壁时不断用生理盐水冲洗，l防止温度过高导致矢状窦内血栓形成。

【手术后并发症】

1.术后颅内血肿。

2.脑水肿和脑梗死。

3.癫痫。

4.空气栓塞。

5.硬脑膜外及硬脑膜下血肿。

6.脑脊液漏。

7.切口及颅内感染。