【适应证】

大型及巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，l在全身情况可耐受手术，l且征得病人及家属同意的情况下，l以下情况宜于用经颅入路：i

1.肿瘤明显向鞍上扩展。

2.巨大型腺瘤向鞍上发展且蝶鞍扩大不明显者。

3.肿瘤呈哑铃型。

4.肿瘤向鞍旁、i鞍后、i颅前窝扩展。

5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。

【禁忌证】

1.全身情况不能耐受手术者。

2.肿瘤累及海绵窦、i颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，l手术应慎重考虑。

3.病人及家属拒绝手术者。

【术前准备】

1.内分泌检查：i包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。

2.影像学检查：i应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、i蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。

3.药物准备：i术前垂体功能明显低下者，l应于术前3d补充激素，l一般给予甲泼尼龙片4～8mg或泼尼松5～10mg，l甲状腺素20～40mg，l1日3次，l口服，l必要时可静滴补充激素。大型催乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2～4周，l每日5～7.5mg。

4.术前30min静脉给予抗生素。

5.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。

【操作方法及程序】

1.麻醉与体位。手术在全麻下进行。患者取仰卧位，l上半身抬高15°～20°。经额下入路时，l头位略向对侧偏15°～30°，l并使头过伸15°。经翼点入路时，l头向病变的对侧旋转30°～40°，l以暴露翼点区域。

2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁人路。常规消毒铺巾。皮切口在发际内，l从耳屏前1cm到对侧颞上线，l皮瓣翻向前，l颞肌从颅骨外板分离，l单层向下翻，l以保护在颞浅筋膜走行的面神经支。在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，l平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣(如果肿瘤较大，l须行双侧额下入路)。

3.平行于颅前窝下壁，l从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，l悬吊硬脑膜，l并用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，l用自动脑板向上轻轻抬起额叶，l显露外侧裂，l沿蝶骨嵴向内侧直达外侧裂根部，l显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，l释放脑脊液，l也可用过度换气帮助降低颅内压。

4.肿瘤切除。继续向内侧探查，l充分显露两侧视神经之间的鞍膈，l双极电凝鞍膈硬脑膜，l并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，l以除外鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，l用尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑膜上开窗，l开窗范围不应超过两侧视神经及其后面的视交叉前缘。吸引器吸除鞍上部分肿瘤，l再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。

5.术后激素治疗量递减至停止约1周。预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，l鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续应用3～6个月，l如有癫痫病史者则须延长。

【注意事项】

1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，l避免过深误伤颈内动脉。

2.向两侧刮除肿瘤时要轻柔，l避免损伤海绵窦内侧壁。

3.注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。

4.尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。

5.尽量避免损伤视神经及其供血动脉。

6.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，l可残留部分肿瘤组织，l以防动脉损伤或严重痉挛。

7.对于老年病人，l如果病灶手术困难(如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密)可以采用次全切除。

8.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，l不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。

【手术后并发症】

1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。

2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、i前交通动脉等。

损伤下丘脑等重要神经组织。脑挫伤、i脑内血肿。脑水肿和脑梗死。硬脑膜外或硬脑膜下血肿。癫痫。脑脊液漏。伤口及颅内感染。