【适应证】

1.脑干良性肿瘤或较局限的恶性肿瘤，l尤其是延伸至脑干外者。

2.病人有明显症状。

3.病人全身状况较好，l可耐受手术，l且征得病人和家属同意。

【禁忌证】

1.病人全身状况差，l不能耐受手术。

2.无症状的脑干肿瘤。

3.广泛弥散的脑干肿瘤。

4.病人和家属拒绝手术者。

【术前准备】

1.根据影像学资料(MRI、iCT)，l明确病灶位于脑干的确切部位以及累及的脑干内重要神经结构，l有无病变周围的水肿以及水肿程度，l有无出血和钙化，l以利于病变性质的确定。对病变定性诊断有困难者可辅以特殊影像学检查，l如：i正电子发射断层摄影术(PET)、iMRI灌注成像、i磁共振波谱成像(MRS)等。血管母细胞瘤患者应做DSA，l必要时辅以术前肿瘤供血动脉栓塞。

2.对于存在严重脑水肿者，l术前可给予肾上腺糖皮质激素治疗。

3.术前30min静脉给予抗生素。

4.术前30min静脉给予激素。

5.开颅前应用甘露醇。

6.对于坐位或半坐位手术的病例，l须警惕手术后空气栓塞。可采用心前区多普勒超声、i中心静脉置管以及呼气末CO2浓度监测等技术。

【操作方法及程序】

1.麻醉应用NO或较少引起肢体松弛的麻醉药，l以便于术中电生理监测。有创动脉血压监测。

2.根据肿瘤的部位和生长方向选择入路一般选择距病灶最近，l对周围脑组织牵拉及损伤最小的人路，l亦可选择术者较为熟悉的入路。大多数脑干内肿瘤可以通过传统的入路进行手术，l例如改良翼点入路、i枕下中线入路、i幕下小脑上人路、i颞下入路、i经小脑幕入路以及颅底手术入路等。

(1)改良翼点入路：i适用于中脑腹侧的局灶性肿瘤。

(2)枕下中线人路：i适用于脑桥中线部位局灶性肿瘤、i延髓肿瘤。

(3)幕下小脑上入路：i适用于由中脑顶盖突人四叠体区和上脑桥中线的肿瘤。为更好地暴露上脑桥和四叠体区，l可切开小脑上蚓部和山顶。

(4)颞下入路：i适用于脑桥腹外侧区的肿瘤。

(5)经小脑幕入路：i适用于由中脑顶盖突人松果体区的肿瘤，l也适用自中脑背侧向下、i向外侧生长的肿瘤。

(6)颅底手术入路：i标准的乳突后人路适用于向外侧生长的脑桥-延髓肿瘤。远外侧人路适用于脑桥-大脑脚侧方肿瘤。枕下经髁人路可从后外侧暴露脑桥、i延髓外侧和腹外侧的肿瘤。

3.立体定向活检有争议，l因为活检未必能确定诊断，l而且有较大风险。如果决定活检手术，l应尽可能设计穿刺轨迹完全沿小脑中脚走行，l这样可以最大程度地减少因穿过数层软脑膜表面而引起出血的可能性。

4.肿瘤切除原则

(1)在最接近肿瘤的脑干表面，l避开重要神经核团的区域切开软脑膜，l然后钝性轻柔地向深部分离。在脑干切口缘放置小棉条，l轻柔地把脑干切口牵开，l暴露其中的肿瘤。

(2)如果肿瘤有外生性部分，l应首先切除该部分，l并循其向中央部分吸除脑干内的瘤组织，l然后再切除其边缘肿瘤部分。

(3)用细小的吸引器或CUSA吸除肿瘤中心组织，l然后向肿瘤周边轻轻地钝性分离，l以充分暴露肿瘤边界，l切忌吸除肿瘤周边脑组织。

(4)不建议沿着浸润性生长的肿瘤周边做广泛切除。

(5)术前肿瘤性质不能确定者术中送冷冻切片明确病理诊断。

(6)对囊性肿瘤(包括囊性胶质瘤和血管母细胞瘤等)应先切开囊壁，l吸除囊液，l再囊内切除肿瘤结节，l或将囊壁上的肿瘤轻轻刮除。

(7)对延颈型肿瘤，l可以纵行切开后正中裂，l先切除位于高位颈髓部分的肿瘤和突入枕大池的肿瘤。处理位于延髓的肿瘤上界时应小心，l不要伤及正常脑组织，l特别是迷走神经三角和舌下神经三角，l同时注意保护小脑后下动脉及其分支。

(8)有临床症状的脑干海绵状血管瘤可考虑手术治疗。手术一般在出血后病情平稳期进行。海绵状血管瘤周围往往有陈旧性出血的空腔，l先吸除腔内陈旧性出血，l再仔细将紫红色草莓状病灶分离切除。

(9)肿瘤腔渗血可用含有凝血酶的棉片、i止血纱布或明胶海绵等轻压片刻，l切忌用力压迫而引起脑干损伤。无活动性出血时，l尽量不用双极电凝止血。

(10)脑干手术时，l应用脑干诱发电位监测及观察自主呼吸节律、i血压和脉搏的变化，l对指导手术的进行和减少重要神经结构的损伤有重要作用。

5.术后处理

(1)对于恶性度高的胶质瘤以及复发胶质瘤，l术后第1天开始递减糖皮质激素至停用，l缓慢撤药。对于恶性度低的胶质瘤，l术后第1天开始短期应用糖皮质激素，l1周左右停药。

(2)病人开始进食前须检查其发声和吞咽功能。

(3)密切监测脑积水的发生。

(4)术后复查MRI，l了解肿瘤切除情况以及作为判断术后放、i化疗疗效的依据。

(5)使用弹力袜，l防止下肢静脉血栓形成。

【注意事项】

1.脑干的血供多来自于其腹侧和外侧，l所以自第四脑室底切开菱形窝不会损伤血管而造成大出血和远隔部位的缺血。

2.有些肿瘤可以依据其在脑干内生长的部位，l通过枕下入路沿着小脑中脚入路活检。

3.外生性肿瘤可以切除至软脑膜界面，l其效果取决于肿瘤的生物学特性。但实际上多数髓内肿瘤的手术目的通常只是活检。

【手术并发症】

1.手术中

(1)损伤正常血管结构(如基底动脉穿通支)。

(2)在试图切除弥漫浸润性肿瘤时损伤正常脑组织。

(3)脑神经损伤。

(4)在三叉神经、i舌咽神经、i迷走神经核团或传导束部位操作时可引起血流动力学反应(如心动过缓、i低血压或高血压)。

(5)瘤床出血。

2.手术后

(1)眼球同向凝视障碍。

(2)轻偏瘫、i偏瘫、i偏身感觉障碍、i四肢瘫。

(3)伤口感染。

(4)多组脑神经功能障碍。

(5)脑积水。

(6)昏迷。

(7)植物生存状态或死亡。