【适应证】

1.中、i小型或部分大型脑皮质动静脉畸形。

2.血管内栓塞或放射外科治疗后闭塞不全的脑皮质动静脉畸形。

3.脑皮质动静脉畸形合并脑内血肿。

【禁忌证】

1.位于语言区、i运动区等重要区域的脑皮质动静脉畸形应慎重考虑。

2.全身情况差，l不能耐受手术者。

【术前准备】

1.复习影像学资料。

(1)CT扫描：i判断颅内出血的位置、i大小、i脑室大小及有无脑水肿、i脑积水。

(2)MRI扫描：i提供三维解剖关系及神经导航资料，l了解病灶本身及其周围组织情况，l测量病变体积大小，l设计头皮切口、i骨瓣位置及判断病变与脑室关系。

(3)脑血管造影：i判断动静脉畸形血管巢位置及供血动脉、i引流静脉的走行、i数目、i位置、i血液流速。三维血管造影能更准确、i全面地评价动静脉畸形。对于栓塞后的动静脉畸形，l可确认残留的主要供血动脉及侧支血管，l判断血流情况，l为切除动静脉畸形提供帮助。

2.对于采取联合治疗的病例行术前血管内栓塞。

3.相关危险因素评估。

4.维持抗癫痫药物治疗。

5.术前30min静脉滴注抗生素。

6.术前30min静脉滴注地塞米松10mg或甲泼尼龙80mg。

7.颅骨钻孔时静脉滴注20％甘露醇(19／kg)。

【操作方法及程序】

1.根据病变部位及体积确定相应手术入路、i病人体位及头皮切口。

2.骨瓣设计必须大于相应动静脉畸形所需。因皮质动静脉畸形所有供血动脉须切除至正常为止，l畸形血管巢不宜牵拉，l引流静脉常较粗大异常，l不宜损伤且须保留至动静脉畸形主要供血动脉切除完毕后切断。

3.避免损伤硬脑膜及其上静脉，l因动静脉畸形引流静脉常与硬脑膜粘连或引流至硬脑膜形成异常静脉窦。剪开硬脑膜时，l锐性分离与硬脑膜粘连的静脉。

4.根据动静脉畸形的大小确定皮质切开的范围，l应用神经导航或超声波帮助确定皮质动静脉畸形的位置。手术中应能充分暴露主要供血动脉并电凝，l必要时可用银夹或动脉瘤夹。保护引流静脉。对粗大的供血动脉宜在阻断血流后电凝。尽量游离一段血管长度后，l再电凝。分离动静脉畸形时，l应尽可能沿其边缘游离，l避免进入动静脉畸形内。棉条保护分离界面正常侧脑组织，l脑压板牵拉病变侧，l尽量少用脑压板，l多以棉条替代。分离深部的动静脉畸形时，l一处止血彻底后，l再分离另一处。

5.对于巨大脑动静脉畸形(直径＞6cm)，l可行术前或术中栓塞。术中栓塞时应临时阻断主要供血动脉，l于动脉远端(畸形巢侧)注射栓塞剂1～2ml，l观察畸形血管巢是否固化。

6.脑动静脉畸形多累及脑室，l当脑室开放后，l及时于开口处放置棉片，l防止血液流入脑室。仔细辨认脉络膜或室管膜供血动脉和深部引流静脉，l勿早期切断引流静脉。

7.当供血动脉切断，l动静脉畸形分离完整后，l再处理引流静脉。先临时阻断引流静脉，l确认动静脉畸形无供血后，l再电凝切断。对于异常粗大引流静脉，l电凝效果不满意时，l可用动脉瘤夹夹闭。

8.动静脉畸形切除后，l手术创面彻底止血，l可贴覆止血纱布或止血纤维，l脑室开口处放置相对较大面积明胶海绵或止血纱布，l但不要置于脑室内，l防止造成梗阻性脑积水。如出血流入脑室较多或脑室创面较大，l脑室置管外引流。

9.将病人血压升至略高于病人入室血压，l观察创面有无出血。如有，l可能仍有残存畸形血管，l特征为静脉由蓝色变为红色，l扩大切除范围，l直至彻底切除为止。

10.对于分布范围较大或散在的动静脉畸形，l如有条件，l可行术中脑血管造影。缝合硬脑膜前，l仓4面覆盖纱布，l确保保护好伤口，l行术中脑血管造影检查，l阅片后，l辨认有无畸形血管残存，l如有再彻底切除。

11.有条件时可用术中血液回收装置，l减少异体血输入。

12.术后24～48h要将收缩压控制在16.0kPa(120mmHg)以下，l预防灌注压突破综合征的发生。术后24h预防性应用抗生素。术后可用糖皮质激素缓解脑水肿，l地塞米松10～20mg／d或甲泼尼龙80～120mg，l每12小时1次，l应用1周，l如脑水肿严重，l可适当延长应用时间。抗癫痫药物应用3～6个月，l如有癫痫病史须延长。

【注意事项】

1.骨窗设计要大于脑动静脉畸形范围。

2.勿过早切断引流静脉。

3.应尽可能沿动静脉畸形边缘分离，l避免进入动静脉畸形内部。

4.注意深部脉络膜及室管膜供血动脉。

5.切除动静脉畸形后升高血压，l帮助判断止血是否彻底或有无畸形血管残

6.发现有畸形血管残留，l适当扩大手术范围，l直至切除彻底。

7.术后24～48h控制血压。

【手术后并发症】

1.术中切入动静脉畸形巢内或过早切断引流静脉，l造成大出血

2.术后发生正常灌注压突破综合征。

3.脑动静脉畸形残留。

4.功能区损伤。

5.脑内血肿。

6.脑水肿。

7.中枢神经系统感染。

8.伤口感染。