【适应证】

1.经内科治疗无效，l颅内压持续升高，l病情继续加重，l在无手术禁忌的情况下，l应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。

2.幕上血肿量：i＞30ml，l中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，l有脑干或第四脑室受压者。

3.GCS评分≤13分，l病人呈浅昏迷或中度昏迷、i不完全或完全性偏瘫、i脑疝早期。

4.年龄≤50岁者，l其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差，l而手术耐受能力较强，l多主张手术治疗。

5.血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展。

6.手术后病情一度好转，l但经过一段时间后症状逐渐加重，lCT扫描确定有血肿形成应再次手术。

【禁忌证】

1.有严重心脏病或显著肝、i肾功能不全等，l全身情况差，l不能耐受手术者。

2.脑疝晚期，l双侧瞳孔散大、i去皮质强直、i病理性呼吸、i脑干有继发损害者。

3.病人和家属拒绝手术者。

【术前准备】

1.复习CT或MRI资料，l如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复查。

2.血压严重升高的病人应适当降低血压。

3.出现一侧瞳孔散大时可立即给予20％甘露醇静脉滴注。

【操作方法及程序】

1.麻醉11一般为气管内插管全身麻醉。

2.体位、i切口与入11路取侧卧位或仰卧位，l病变侧肩部垫高，l病变侧朝上。以血肿量最大层面为中心，l在患者颞骨上做1个平行于外侧裂投影线的长4～5cm的切口，l达骨膜，l用乳突牵开器牵开，l颞骨钻孔后扩大成直径为2.5～3cm的小骨窗，l硬脑膜呈“十”字形切开。

3.血肿定位与清除11在颞上回或颞中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，l做皮质切口，l长1～2cm，l向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，l并用双极电凝镊凝固出血点。手术操作应在直视下进行，l利用手术显微镜的放大及良好的照明作用，l注意随时调整显微镜的角度，l可提高手术效果。此时如脑组织塌陷良好，l生理盐水反复冲洗，l确定无出血后，l可在血肿腔内留置一根硅胶引流管。术后可注入纤溶药物促使血块溶解并引流。

4.切口关闭11硬脑膜严密缝合，l硬脑膜外贴敷明胶海绵，l分层缝合各层头皮。

【注意事项】

1.清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核-纹状体的分支血管并进行电凝处理。注意保护未出血的豆纹动脉，l避免电凝或阻断其主干，l以免造成更广泛的区域缺血。

2.血块与血肿腔粘连紧密时，l无须勉强清除。血肿腔内侧壁临近丘脑等重要结构，l应注意保护。对于小的渗血，l宜用明胶海绵及棉片压迫止血。

3.切开皮层时尽量沿脑沟分离，l减少脑功能损伤。

4.如果脑组织水肿明显，l需要行减压时，l可适当扩大骨窗范围，l硬脑膜呈放射状剪开至骨窗边缘。

5.血肿破人脑室可以放置脑室引流管。

【手术后并发症】

1.再出血。脑出血病人多有长期高血压动脉硬化史，l术后血压升高控制困难，l易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降压药物控制血压，l但要避免降压过低、i过快导致脑缺血，l加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于24.O／12.7kPa(180／95mmHg)时可以采取降压措施，l降压药的使用宜个体化，l根据有无其他脏器手术后并发症选择用药，l使血压逐渐降至病人平时的基础血压或临界高血压。

2.脑水肿、i脑梗死、i颅内压增高、i脑疝。

3.下丘脑等重要神经组织损伤。

4.切口或颅内感染。

5.脑脊液漏。

6.肺部感染、i泌尿系统感染。

7.消化道出血。

8.心脏手术后并发症。

9.多系统器官功能不全(MSOF)。

10.压疮。