包括脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal1shunt，lV-P1shunt)、i脑室-心房分流术(ventriculoatrial1shunt)，l前者是目前临床治疗各类脑积水应用最广泛的手术方法。
(一)脑室-腹腔分流术
脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置人体内，l将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，l简称V-P分流术，l是现在最常用的分流手术。
【适应证】
1.交通性脑积水。
2.先天性脑积水。
3.正常压力脑积水(NPH)。
4.颅后窝占位引起脑积水，l肿瘤切除后脑积水未解除。
5.重置分流管。
【禁忌证】
1.脑室内出血未吸收，l脑脊液红细胞计数升高。
2.颅内感染未控制。
3.腹膜炎反复发作。
4.早产儿。
【术前准备】
1.手术前常规检查。
2.头颅CT和MRI，l了解脑室扩大程度。CT显示脑室周围低密度区，lMRI的T2加权像显示脑室周围高信号区；额角圆钝。
3.如果有脑室出血或感染，l需要进行脑脊液常规和生化检查。
4.如果有脑室外引流，l建议手术前6～12h夹闭引流管，l便于放置分流管。
5.手术前1d给予广谱抗生素。
6.分流管的选择。根据用途不同，l分流管的品种很多，l主要的有：i①抗虹吸装置：i防止病人直立时发生虹吸。②肿瘤过滤器：i用于防止肿瘤经脑脊液转移至腹腔或血管种植。③可在体外调控瓣的压力，l调节脑脊液排出速度分流管。根据病人颅内压的具体情况选择高、i中和低压管。
脑室-腹腔分流手术。通常使用中压管，l以减少硬脑膜下血肿的发生率。
【操作方法及程序】
1.气管内插管，l全身麻醉。切皮前30min静脉给予广谱抗生素。
2.病人仰卧，l右肩下垫垫枕，l头转向左侧(通常选择右侧脑室穿刺)90°。
3.穿刺部位
(1)枕部钻孔：i中线旁3～4cm，l枕外隆突上方6～7cm(如枕外隆突的定位不准确可导致置管位置不理想)。
(2)额部钻孔：i穿刺点位于中线旁2～3cm，l约为眼球前视时瞳孔中心线处，l冠状缝前1cm。
(3)后顶部钻孔：i置管人三角区，l耳郭上2.5～3cm、i后方2.5～3cm。
4.选好穿刺孔，l头部做直口或小马蹄形切口。颅骨钻孔，l颅骨孔的直径根据分流管的贮液器体积而定。
5.穿刺通路和脑室内置管。切开硬脑膜，l选择无血管区作为穿刺点。
(1)枕部钻孔：i对没有巨颅症的病人，l成人刺入长度通常为10～11cm，l儿童脑积水刺入长度通常为10cm。分流管头端位于额角、i室间孔前2～3cm为佳。
用带金属导芯的脑室导管穿刺，l穿刺进针方向先指向脑室前额中央，l眉间上2cm。带导芯脑针刺入5～6cm后，l拔出金属导芯，l有脑脊液流出，l证实导管确在脑室内，l再继续送入剩余的长度。
应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，l避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，l增加分流管堵塞的风险。用神经内镜辅助可以精确地置管。
剪取适当长度的脑室端导管，l接在贮液器的接头上，l确实结扎固定。把贮液器座放入颅骨钻孔内，l并用不吸收线与骨膜缝合固定。再将阀门近端接在贮液器出口的导管接头上。注意阀门上下方不能颠倒，l阀门小泵室上所标定的箭头方向指示脑脊液分流方向。此时可暂时阻断导管，l不致使脑脊液流失过多，l但不能损坏导管、i阀门。
(2)额部通路：i将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，l在前后方向上指向外耳道。
刺人深度：i带针芯刺人，l直到脑脊液流出(深度应(7cm)，l脑室明显扩大，l深度3～4cm。注意：i如果进针过深(≥8cm)才达到脑脊液，l针尖很可能进到了蛛网膜池(如桥前池)，l需要避免。
6.分离皮下隧道。腹腔导管从头部切口经耳后、i颈部、i胸部到达上腹部。皮下隧道较长，l如穿通困难可分2～3次打通。第1个切口在乳突下方，l第2个切口在锁骨下，l第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，l分段通过皮下深层分离，l制成一条皮下隧道。
7.安装腹腔导管。导管近端与阀门出口相接，l远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，l以保证颈部活动时伸展。
8.腹腔导管末端放置
(1)腹腔导管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，l做旁正中切口或正中切口，l长5cm左右。按层切开腹壁、i腹膜后组织，l暴露肝脏左叶，l将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上，l目前较少采用。
导管在腹腔内长度约10cm，l最好选用末端侧壁有裂隙口的导管，l以减少管腔闭塞的机会。将导管缝在肝圆韧带上，l防止脱落。导管一旦脱落，l离开肝脏膈面，l游离在腹腔内，l极易被大网膜包裹而阻塞。
(2)腹腔导管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，l长约3cm，l最好避开阑尾炎手术切口。进入腹腔后，l将导管末端送至腹腔内，l导管末端最好有多个小圆孔开口，l尽量远离腹壁切口，l也不可在腹膜切口附近盘曲，l一般放入右(或左)侧髂窝内。腹腔内的导管游离长度一般为30～40cm。
患儿的腹腔内导管至少要30cm长，l以保证成长的需要(腹腔导管总长度为120cm)。
用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内，l可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险。
【注意事项】
1.脑室-腹腔分流术后2～3d，l嘱病人平卧(防止过度引流和可能出现的硬脑膜下血肿)。如果腹腔端是新管或刚进行过调整，l应在出现肠鸣音后再进食(通常至少24h)。
2.选择既敏感又易透过血脑屏障的广谱抗生素，l于术前30min足量静脉注入，l以便术中保持有效的血药浓度和组织浓度，l手术后继续应用同种抗生素1～2周，l可以减低手术后感染。
3.重度脑积水手术后几天内逐步让病人坐起，l开始动作要慢，l以防颅压突然低，l病人不适应。
4.指导病人如何按压分流阀(时间间隔、i如何用力和每次按压次数)。向病人及其家属告知，l一旦发生分流管功能异常或感染的临床表现，l随时就诊。
5.尽可能使用一体的分流管。固定阀门装置要用不可吸收线固定在骨膜上。
6.手术后复查头颅CT(或X线头颅正侧位片)和胸、i腹部X线片，l了解分流管脑室端和腹腔端的位置，l便于必要时调整分流管及随访时比较。
7.定期复查，l包括检查儿童病人分流管远端的长度。
【手术后并发症】
1.分流管脑室端穿刺迷路(过深或方向错误)。
2.脑室内出血。
3.损伤腹腔脏器。
4.气胸。
5.分流系统阻塞或过度引流。
6.分流手术后感染可分为两类，l即外周感染及内部感染。外周感染是指发生在分流系统腔外，l分流管所通过的组织间隙感染，l极少波及到脑脊液(CSF)系统，l局限性好。内部感染是指分流系统的阀、i管、i贮液囊等管腔内发生感染，l可导致化脓性脑室炎或腹膜炎。一旦发生感染，l须拔除分流管。
7.分流管的通道表面皮肤破溃坏死，l尤其早产儿或营养不良的病人。
8.癫痫。额部穿刺后癫痫发生率较顶枕部穿刺高。脑室穿刺时最好一次成功，l尽量减少反复穿刺脑室，l降低术后感染，l可以减少癫痫的产生。
9.腹腔并发症。分流管移行人肠腔。分流管远端引起腹腔囊肿(或假性囊肿)。因肠粘连引起肠梗阻、i腹腔脑脊液囊肿、i腹水，l以及肠扭转和肠绞窄。分流管端移动，l可引起腹殷沟疝、i鞘膜积液、i内脏穿孔(肠穿孔、i膀胱穿孔)，l或穿过膈肌。
10.脑肿瘤的颅外转移。颅内肿瘤合并脑积水的病人，l分流手术后可能发生肿瘤腹腔种植转移，l最常见脑肿瘤是髓母细胞瘤，l其次为松果体生殖细胞起源的恶性肿瘤，l也可引起恶性胶质瘤、i脑膜瘤及脉络丛乳头状瘤。
(二)脑室-心房分流术
脑室-心房分流经颈静脉，l至上腔静脉。因其分流至血循环时导管尖端位于右心房，l故称为脑室-心房分流。由于脑室-心房分流管较短，l会导致远端压力较低，l虹吸作用比脑室腹腔分流术弱。
【适应证】
同脑室-腹腔分流术，l但有腹部疾病时(腹部大手术、i腹膜炎、i病态肥胖及有坏死性小肠结肠炎的早产儿可能无法耐受手术)。
【禁忌证】
同腹腔分流术。
【术前准备】
1.同脑室-腹腔分流术。
2.建议放置右侧侧脑室。正确选择分流管的长度。
3.对于复杂病例，l放置分流管远端时需要请外科医师帮助。
【操作方法及程序】
1.病人仰卧，l气管内插管，l全身麻醉。头部向对侧旋转90°。
2.头部切口、i颅骨钻孔(多用枕部钻孔)和脑室内置管与脑室-腹腔分流术相同。
3.颈部切口。沿右侧胸锁乳突肌前缘做第2个皮肤切口，l切口自上而下，l向前略倾斜，l约长3cm，l其中点对舌骨平面。切开皮下组织、i颈阔肌和深筋膜，l在胸锁乳突肌前缘深部、i颈动脉外侧，l找出面总神经和颈内静脉。
4.安埋阀门及心房导管。在头部和颈部切口之间，l帽状腱膜和深筋膜下做一个隧道，l在耳后连通两个切口。测量阀门到右心房的距离，l并剪取与之相应长度的心房导管。心房导管上端和阀门连接后，l通过隧道进入颈部。
心房导管进入颈部切口后，l解剖出面总神经，l结扎远心端。在此处静脉进入颈内静脉之前一段，l用丝线穿过静脉下方，l以便控制切开静脉后出血和阻止空气进入颈内静脉。
在面总静脉壁上切一小口，l在插入导管前，l按压阀门，l将导管腔内注满脑脊液。再经面总静脉小切口插入心房导管，l导管经颈内静脉、i上腔静脉，l到达右心房。然后将面总静脉壁结扎在导管上。若面总静脉太细或术中撕破，l则由颈内静脉插管。先游离颈内静脉1～2cm，l在此段静脉的上下部各上一个血管夹或绕过一根丝线，l控制颈内静脉切开后出血和空气进入。用小圆针细线在静脉壁做小荷包缝口，l在缝口中央切开静脉壁，l以通过导管为度。导管经此切口向下插入，l进入右心房，l收紧荷包缝口细线，l将部分静脉壁松松结扎在导管上。
5.检查分流导管功能。用手指按压阀门泵室数次，l以起动分流装置工作，l并可检查分流系统是否通畅。如按压阀门泵室时无阻力，l提示心房管通畅；除去压迫，l泵室硅胶管自动弹起复原，l说明脑室无阻塞。
6.关闭切口。证实分流导管通畅后，l用抗生素溶液反复冲洗术野，l逐层关闭头部和颈部切口。
【注意事项】
1.同脑室-腹腔分流2～7项。
2.对生长发育儿童患者每年进行一次胸部X线检查，l若分流管尖端在T4以上，l应延长分流管或改用脑室-腹腔分流术。
【手术后并发症】
1.同脑室-腹腔分流术。
2.感染及败血症发生率高。
3.如控制流瓣功能失常可能导致血液反流到脑室。
4.心血管并发症：i穿孔、i血栓性静脉炎、i肺动脉微栓子可能导致肺动脉高压。
附：i侧脑室穿刺术
【适应证】
1.枕骨大孔疝抢救。
2.置颅内压监测器。
3.脑室内出血引流。
4.脑室置人Ommaya贮液器，l注射化疗药治疗肿瘤性脑膜炎、i淋巴瘤或白血病。
5.颅内压增高的颅后窝手术，l枕角穿刺(参见脑室-腹腔分流术)引流可以降低颅内压。
【禁忌证】
小脑幕上占位病变造成大脑中线结构明显移位，l侧脑室扩大不明显。
【操作方法及程序】
1.病人仰卧。一般选用右侧(非优势侧)，l如果左、i右脑室不通，l穿刺压力高的一侧(或双侧)。
2.双侧额部备皮。穿刺点避开运动区和矢状窦，l冠状缝前1cm(定位冠状缝：i沿外眦与外耳道连线的中点向上)；中线旁开2～3cm(近似于2横指)。
3.局部麻醉。直切口长轴位于矢状面，l分开骨膜；应用自动牵开器；钻孔，l骨蜡止血；切开硬脑膜并用双极电灼。
4.穿刺脑室。垂直脑表面插入导管(或颅内压监测管)达5～7cm深。进针3～4cm深一般可获得脑脊液(正常脑室为4～5cm)。如无脑脊液流出，l向深处送导管，l直到脑脊液流出。
5.缝扎引流管，l并且固定在骨膜上。
6.缝合头皮，l包扎切口。
7.根据需要连接引流袋或颅内压监测器。