【适应证】

(1)颈部及上肢手术的麻醉、i术后镇痛。

(2)上肢根性神经痛、i烧灼痛。

(3)颈部血管性疾病，l颈椎关节病，l颈肩综合征。

(4)相应区域癌性疼痛。

【禁忌证】

(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。

(2)全身脓毒血症。

(3)凝血功能异常。

(4)颅内压增高。

(5)颈部外伤如：i颈椎骨折。

【操作方法】

(1)硬膜外穿刺用具准备：i选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根5ml玻璃注射器1支，l局麻药及其他消毒用具。

(2)体位：i患者侧卧位，l头下垫枕，l头颈前屈。

(3)穿刺间隙和体表定位：i选择颈6～7或颈7～胸1椎间隙进针。颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。

(4)行大面积皮肤消毒。

(5)穿刺方法：i在穿刺间隙中点，l用25G长注射针头注射0.25％利多卡因，l行穿刺点皮内、i皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，l同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，l将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，l使进针方向与棘突平行，l穿过棘上韧带刺入棘间韧带，l抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，l接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，l推动注射器芯，l有回弹感觉，l同时气泡缩小，l液体不能注入，l表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，l反复推动注射器芯试探，l一旦突破黄韧带，l即有阻力顿时消失的”落空感”，l同时注液可毫无阻力，l小气泡也不再缩小，l表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、i无脑脊液后，l缓慢注入1.6％～2％利多卡因3ml，l观察5min无脊麻和入血现象后，l注入所需局麻药。也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。

(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：i放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧，l通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，l通常为一过性的。若异感持续存在，l应重新置管。如必须拔除导管，l应将穿刺针和导管一并拔除，l以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量)后，l小心地将导管保留而退出穿刺针，l再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，l应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。

(7)药物及用量：i首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6％～2％利多卡因3ml。注药前必须回吸，l确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，l若注入脑脊液中，l可迅速发生脊神经阻滞的征象；若注入硬膜外静脉，l可出现心率增快、i眩晕、i耳鸣、i口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及人血现象后，l分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：i1.6％～2.0％利多卡因、i0.5％～0.75％罗哌卡因及0.5％～0.75％布比卡因。

【并发症及注意事项】

(1)穿破硬脊膜：i意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1％。一旦穿破硬脊膜，l可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，l则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，l可上移一个椎间隙重新穿刺置管，l使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。

(2)全脊髓麻痹：i将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，l局麻药可阻滞全部脊神经，l使呼吸肌麻痹致呼吸停止，l药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，l甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，l应准备好抢救物品如：i升压药物，l麻醉机及气管插管用品。

(3)药物误人血管：i局麻药误注入硬膜外血管，l可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，l导致惊厥和心脏停搏。

(4)脊髓直接损伤：i在腰。以上行硬膜外穿刺，l因动作粗暴或操作不熟练，l在穿破硬脊膜的基础上，l进一步进针可导致脊髓直接损伤。

(5)颈部硬膜外穿刺时的危险性大于胸部和腰段。

(6)如欲进行神经破坏性阻滞，l请参见本书第10章第七节有关内容。

(7)其他：i用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，l年轻人发生头痛的几率超过75％。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。