【适应证】

(1)用于硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰问盘突出症。

(2)腰部硬膜外穿刺部位有外伤或感染又需要腰部硬膜外麻醉的病例。

【禁忌证】

(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。

(2)全身脓毒血症。

(3)凝血功能异常。

(4)颅内压增高。

【操作方法】

(1)穿刺用具准备：i选用16cm长、i18G特制盘内穿刺针及带钢丝内芯硬膜外导管l根，l5ml玻璃注射器1支，l局麻药及其他消毒用具。

(2)体位：i患者取俯卧位，l下腹部垫一薄枕，l双下肢略外展，l便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶裂孔。在尾骨尖下部塞一团纱布，l防止消毒液流人舡门或会阴部。

(3)体表定位同本节第四部分：i先以中指摸到尾骨尖，l用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，l可触到骶骨末端呈“V”形或“U”形的凹陷，l此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，l可作为寻找骶裂孔的参考。另外髂后上棘连线相当于第2骶椎，l即硬脊膜囊终止部位。

(4)行大面积皮肤消毒。

(5)穿刺方法：i在骶裂孔中心，l用局麻药做一皮丘。将穿刺针与皮肤成15°～20°角穿刺，l当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感，l将针体斜面紧贴骶管前壁继续进针3～4cm，l连接注射器进行抽吸，l无血无脑脊液，l注气无阻力，l皮下组织无气肿，l即证明穿刺成功，l置人带钢丝内芯的硬膜外导管，l深度为腰。～骶，l间隙距皮肤12～14cm，l腰4～5间隙距皮肤16～18cm。退出导管内钢丝，l经导管回吸无血或脑脊液，l注射造影剂1～2ml于影像显示器下观察正、i侧位造影剂显示结果，l特别是侧位造影剂在硬膜外前间隙呈线样分布，l则表明插管成功，l或在CT影像下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。保持导管位置不变退出穿刺针，l先注入试验剂量的局麻药(1.6％～2％利多卡因)3～5ml，l5min后无蛛网膜下腔阻滞现象和入血现象，l即可将准备的局麻药液全部注入，l以实现下腰段、i下腹部及会阴部手术的连续麻醉需要(用于手术麻醉无需上述准确定位)。如果用于治疗腰间盘脱出，l先缓慢注射衄安奈德40mg／2ml，l再注射胶原酶1200万～2400万U(每间隙注射1200万U，l每次不超过2400万U)，l患侧向下侧卧(中央型髓核脱出者俯卧)8～10h后下床。

【注意事项】

(1)此操作必须在影像显示器监视下进行，l以保证注药准确和患者安全。

(2)误将胶原酶注入蛛网膜下隙，l可出现腰骶部及双下肢化学性瘫痪。预防方法是：i注射胶原酶之前患者取侧卧位，l注射1％利多卡因4～5ml试验剂量后，l观察患者20min，l判断是否出现脊麻征，l当出现下侧下肢及踝部感觉减退，l而上侧下肢及踝部感觉正常，l才能注射胶原酶。

(3)穿刺针进入骶裂孔后尖端超过骶2水平容易损伤硬膜囊。

(4)穿刺针角度过大，l进针过深或骶骨前壁缺如时，l有可能进入直肠。