【适应证】

(1)胸部手术的麻醉。

(2)注射酚甘油用于带状疱疹后神经痛的治疗。

(3)注射酚甘油用于晚期癌性疼痛的治疗。

【禁忌证】

(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。

(2)全身脓毒血症。

(3)凝血功能异常。

(4)颅内压增高。

【操作方法】

(1)穿刺用具：i传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针(脊麻针)使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，l其头端带有侧孔，l呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，l故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，l常需先置入19G导引针，l经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针。其他应准备：i5m1注射器、i局麻药、i消毒用品及无菌敷料等。

(2)穿刺体位：i患者取侧卧位，l头部垫枕，l胸部尽量向后弓出。

(3)穿刺间隙和体表定位：i根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，l如：i乳癌根治选择胸3～4间隙进针。定位标志是：i①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；②肩胛角连线为第7胸椎棘突。

(4)选择确切的消毒液，l行大面积皮肤消毒。

(5)穿刺方法：i可用正中人路法或侧入法。

①正中人路法：i由于中胸段椎体棘突斜长，l角度较锐，l因此椎间隙相对较窄。进针点宜选在正中线上，l下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0.25％利多卡因，l行穿刺点皮内、i皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘问韧带。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，l将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，l以30°～60°角向头侧进针，l穿过棘上韧带，l刺入棘间韧带，l将针芯取下，l接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，l推动注射器针芯，l有回弹感觉，l同时气泡缩小，l液体不能注入，l表明针尖已达棘问韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，l反复推动注射器针芯试探，l一旦突破黄韧带，l即有阻力顿时消失的“落空感”，l同时注液可毫无阻力，l小气泡也不再缩小，l表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针内置入，l遇有阻力后再慢慢进针少许，l会感到阻力突然消失，l即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，l可见脑脊液缓慢流出，l说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。

②侧入法：i在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1.5cm处，l注射0.25％利多卡因做一皮丘，l行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，l穿刺针经此小孔垂直刺入，l直抵椎板，l退针1cm，l然后把穿刺针略调向头侧，l并指向正中线，l沿椎板上缘，l经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙，l经导引针内将25G脊麻针刺入蛛网膜下隙。

(6)用药及剂量：i如果进行诊断性阻滞，l将lmg丁卡因(或其他脊麻药)用lml灭菌注射用水稀释后注入。如果进行手术麻醉，l根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药。

【并发症及注意事项】

(1)脊髓损伤：i为严重的并发症。此技术操作必须由熟练的麻醉、i疼痛医师进行。

(2)血压下降：i下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降，l严重者可因脑缺氧引起恶心、i呕吐和不安，l甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，l补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg)，l加快输液或紧急抬高下肢。

(3)呼吸抑制：i阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，l表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、i呕吐和不安。必须给予吸氧，l对通气不足者，l应以密闭面罩进行辅助呼吸。

(4)术后头痛：i头痛是以往比较常见的并发症，l多发生在麻醉作用消失后数h至24h，l2～3d最剧烈，l7～14d消失，l少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。

(5)下肢瘫痪：i为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，l其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、i渗透压以及药物的纯度等因素。

(6)脑神经麻痹：i麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，l其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，l脑组织下沉压迫脑神经有关。

(7)误刺入胸腔：i穿刺方向过于偏向外侧。

(8)如欲进行神经破坏性阻滞，l请参见本书第10章第七节有关内容。