【适应证】
(1)腹部、i盆腔、i下肢及会阴部手术的麻醉。
(2)晚期癌性疼痛患者的镇痛。
【禁忌证】
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
【操作方法】
(1)穿刺用具：i传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针(脊麻针)使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，l其头端带有侧孔，l呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，l故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，l常需先置入19G导引针，l经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针，l其中的腰麻针为25G。其他应准备：i5ml注射器、i局麻药、i消毒用品及无菌敷料等。
(2)体位：i患者取侧卧位，l屈背弓腰，l双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
(3)穿刺间隙和体表定位：i选择腰3～4椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，l相当于第4腰椎棘突或腰3～4椎问隙。
(4)选择确切的消毒液，l行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：i可采用正中入路法和旁正中入路法。
①正中入路法：i进针点选在脊柱正中线上，l两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0.25％利多卡因，l做一皮丘，l再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，l同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，l将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，l使进针方向与棘突平行，l穿过棘上韧带刺入棘问韧带，l抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，l接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，l推动注射器芯，l有回弹感觉，l同时气泡缩小，l液体不能注入，l表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，l反复推动注射器芯试探，l一旦突破黄韧带，l即有阻力顿时消失的“落空感”，l同时注液可毫无阻力，l小气泡也不再缩小，l表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入，l遇有阻力后再慢慢进针少许，l会感到阻力突然消失，l即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，l可见脑脊液缓慢流出，l说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。
②旁正中入路法：i于脊柱的正中线上、i两棘突的中点旁开0.5～1.0cm，l即在棘上韧带的边缘进针，l避开棘上韧带和棘间韧带，l垂直于皮肤刺入，l遇有韧性感时，l接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，l推动注射器芯有阻力，l且气泡压缩阳性，l说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，l说明穿刺针抵及椎板或上下关节突，l需退针lcm，l调整穿刺针向中线和头侧进针，l便可进入硬膜外间隙。然后，l经导引针内，l将脊麻针刺入蛛网膜下隙。
(6)连续蛛网膜下隙阻滞时的置管方法：i确认硬膜外穿刺针已进入硬膜外间隙后，l继续进针少许，l刺破硬脊膜进入蛛网膜下隙，l拔出针芯见脑脊液流出。将针的斜面朝向头侧(会阴部手术时朝向尾侧)，l通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，l通常为一过性的。若异感持续存在，l应重新置管。如必须拔除导管，l应将穿刺针和导管一并拔除，l以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量)后，l小心地将导管保留而退出穿刺针，l再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，l应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。
(7)药物及用量：i蛛网膜下隙阻滞常用重比重局麻药。①丁卡因一次用量10mg，l最多不超过15mg。如：i1％丁卡因，l10％葡萄糖溶液和3％麻黄碱各lml。②布比卡因配方：i0.75％布比卡因2ml加l0％葡萄糖溶液0.8ml及0.1％肾上腺素0.2ml，l共3ml(15mg)。成人剂量一般为6～12mg。利多卡因重比重溶液：i一次用量60～l00mg。2％利多卡因3～5ml加10％葡萄糖溶液0.8ml及0.1％肾上腺素0.2ml。
【并发症及注意事项】
(1)血压下降：i下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降，l严重者可因脑缺氧引起恶心、i呕吐和不安，l甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，l补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg)，l加快输液或紧急抬高下肢。
(2)呼吸抑制：i阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，l表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、i呕吐和不安。必须给予吸氧，l对通气不足者，l应以密闭面罩进行辅助呼吸。
(3)术后头痛：i头痛是以往比较常见的并发症，l多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，l2～3d最剧烈，l7～14d消失，l少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。
(4)下肢瘫痪；为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，l其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、i渗透压以及药物的纯度等因素。
(5)脑神经麻痹：i麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，l其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，l脑组织下沉压迫脑神经有关。
(6)如欲进行神经破坏性阻滞，l请参见本书第10章第七节有关内容。