【适应证】

(1)下腹部、i盆腔、i下肢及会阴部手术的麻醉。

(2)上述手术的术后镇痛。

【禁忌证】

(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。

(2)全身脓毒血症。

(3)凝血功能异常。

(4)颅内压增高。

【操作方法】

1.硬膜外穿刺用具准备11选用18～20G硬膜外穿刺针及配套的硬膜外导管，l5ml玻璃注射器1支，l局麻药及其他消毒用具。

2.基础麻醉111112岁以下的小儿基本上需要深度镇静或基础麻醉，l硬膜外穿刺时需另一位医师保持患儿呼吸道通畅，l做好监测。

3.体位11患儿取侧卧位，l屈背弓腰，l双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。

4.穿刺间隙和体表定位11一般进行低位硬膜外阻滞。下腹部手术选择胸。：i腰。椎间隙，l盆腔手术选择腰2～3椎间隙，l下肢和会阴部手术选择腰3～4椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，l相当于第4腰椎棘突或腰3～4椎间隙。

5.皮肤消毒1111用碘伏行大面积皮肤消毒。

6.穿刺方法1111腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。

(1)正中入路法：i进针点选在脊柱正中线上，l两棘突间隙的中点。用25G注射针头注射0.25％利多卡因，l做一皮丘，l再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘问韧带，l同时探明硬膜外穿刺的进针方向。将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，l使进针方向与棘突平行，l穿过棘上韧带刺入棘间韧带，l抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，l接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，l推动注射器芯，l有回弹感觉，l同时气泡缩小，l液体不能注入，l表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续缓慢进针，l反复推动注射器芯试探，l一旦突破黄韧带，l即有阻力顿时消失的“落空感”，l同时注液可毫无阻力，l小气泡也不再缩小，l表示针尖已进入硬膜外间隙。小儿黄韧带薄弱，l可没有“落空感”，l要做到“慢进针，l勤试验”。确认进入硬膜外腔后，l轻轻回吸无血、i无脑脊液，l根据患儿体重缓慢注入试验量的局麻药(1.0％利多卡因0.1ml／1kg)，l观察5min无脊麻和人血现象后，l注入所需局麻药。

(2)旁正中人路法：i于脊柱的正中线上、i两棘突的中点旁开0.5cm，l即在棘上韧带的边缘进针，l避开棘上韧带和棘问韧带，l垂直于皮肤刺入，l遇有韧性感时，l接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，l推动注射器芯有阻力，l且气泡压缩阳性，l说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，l说明硬膜外穿刺针抵及椎板或上下关节突，l退针少许，l调整穿刺针向中线和头侧进针。判定进入硬膜外间隙的方法同①。

7.连续硬膜外阻滞的置管方法放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧(会阴部手术时朝向尾侧)，l通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3cm。置管时患者可能突然有异感，l通常为一过性的。若异感持续存在，l应重新置管。如必须拔除导管，l应将穿刺针和导管一并拔除，l以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量)后，l小心地将导管保留而退出穿刺针，l再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，l应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3cm。用无菌敷料固定好导管。

8.药物及用量11首先注入试验量的局麻药，l一般使用1％利多卡因0.1m1／1kg。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，l若注入脑脊液中，l可迅速发生脊神经阻滞的征象；若注入硬膜外静脉，l可出现心率增快、i肌颤、i抽搐、i发绀等局麻药人血的全身毒性反应。确认无脊麻及人血现象后，l分次注入局麻药至全量。阻滞每个节段所需要的局麻药容量为0.06ml／kg。局麻药的一次限量为利多卡因(浓度1％～1.3％)8～l0mg／kg，l布比卡因(浓度0.25％～0.5％)2～2.5mg／kg。通过硬膜外导管给药进行术后镇痛时，l持续输注0.1％布比卡因伍用芬太尼3ug／ml，l每小时0.1～0.3ml／kg，l可提供良好的镇痛，l而没有运动神经阻滞。

【并发症及注意事项】

1.穿破硬脊膜11与成年人相比，l小儿皮肤至硬膜外腔的距离很短，l容易意外穿破硬脊膜。一旦穿破硬脊膜，l可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，l则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，l可上移一个椎间隙重新穿刺置管，l使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。

2.全脊髓麻痹1111将大量局麻药误注入蛛网膜下腔可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，l局麻药可阻滞全部脊神经，l使呼吸肌麻痹致呼吸停止，l药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，l甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，l应准备好抢救物品如：i升压药物，l麻醉机及气管插管用品。

3.药物误入血管11局麻药误注入硬膜外血管，l可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，l导致惊厥和心脏停搏。

4.脊髓直接损伤11小儿的脊髓末端低于腰：i椎体，l新生儿位于腰3椎体水平。在腰3～4间隙以上行硬膜外穿刺，l因动作粗暴或操作不熟练，l在穿破硬脊膜的基础上，l进一步进针可导致脊髓直接损伤。

5.其他用硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，l发生头痛的几率很高。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。