【适应证】

适用于治疗腹部肿瘤引起的疼痛，l特别是胰腺癌痛，l60％～85％患者可获得无痛。硬膜外间隙注入局麻药后，l腹部产生温暖感时疼痛消失的癌痛患者，l是腹腔神经丛乙醇阻滞的最佳适应证。

【禁忌证】

(1)可用药物或其他常用方法可缓解的癌痛。

(2)与内脏神经传人纤维无关的疼痛，l例如食管、i胸壁、i腹壁、i腹膜、i肠系膜根部、i子宫颈部、i膀胱等处癌症产生的疼痛，l用本阻滞效果不佳或无效。

(3)一般情况较差，l不能离床行走者。

(4)合并有严重冠心病、i高血压，l未经有效治疗者

(5)其他：i见本节“概述”。

【操作方法】

(1)治疗前清洁背部皮肤；预先停用抗凝药和镇痛药；术前检查心电图、i肝肾功能出血时间和凝血时间，l记录有关情况。

(2)取侧卧位于x线或CT操作台上，l也可取健侧卧位，l腰背后弓；还可取俯卧位(肘膝位)，l腹部垫枕，l妥善固定体位。

(3)开放静脉输液通道，l监测血压、i心电图，l准备好升压药及吸氧设备。

(4)体表皮肤标记出穿刺点和与穿刺有关的棘突间隙；根据术前CT片的数值或体表标志在皮肤上做出穿刺点的标记。穿刺点选在第12肋下缘，l背正中线外侧约4～6cm。

(5)常规体表皮肤消毒；盖无菌单。

(6)穿刺应在x线或CT引导下进行，l用23号14cm长的穿刺针，l与皮肤约成60°角向内斜刺，l经穿刺点开始按CT照片确定的角度穿刺，l在侧面x线透视下进针，l穿刺过程中用局麻药浸润各层组织。先找到第1腰椎横突。然后将针拔至皮下，l使针尖稍向外、i向上方10°～15°，l重新刺人，l紧靠第l腰椎横突上缘滑过，l直达第1腰椎体的侧面。继之将针尖斜面转向朝内进针，l使针尖沿椎骨面向前滑行，l直到沿骨面的滑动感消失。缓慢进针，l边进针，l边回吸，l注意有无脑脊液、i血液流出。

(7)穿刺针尖端位于椎体前缘附近，l距腹主动脉后壁缘约lcm。连接内有生理盐水的注射器，l判断注入阻抗大小，l继续进针，l动作应轻缓，l当穿刺针尖抵达腹主动脉壁时，l可感到穿刺阻力降低及注射盐水阻力突然降低。有时通过穿刺针可感到腹主动脉的搏动，l表明未刺入主动脉。拔除注射器，l并测量进针深度。换上内有造影剂的注射器，l回吸无血后，l注入造影剂，l于侧面透视下观察有无造影剂进入血管或脏器内扩散的阴影。在腹膜后间隙内造影剂的扩散阴影呈头尾方向的条索样阴影。

(8)回吸观察确认无脑脊液、i空气、i血液流出，l缓慢注射l％～2％利多卡因5ml，l15rnin后，l观察疼痛的变化、i被阻滞的神经分布区的阻滞范围和阻滞程度，l观察有无非阻滞区的神经功能障碍；询问患者原有疼痛的变化。

(9)注入局麻药后，l腹腔神经丛阻滞成功的标志是腹部温热感、i“轻松感”，l疼痛消失，l肠蠕动亢进和血压下降。出现上述阻滞效果后，l确认无不良反应，l再注射乙醇行破坏性阻滞。

(10)注入乙醇的量与浓度依所用局麻药的用量来决定。例如，l局麻药用量在20ml以下，l即出现阻滞效果者，l需用无水乙醇15～20ml；如局麻药用量为20～40ml，l则用75％～100％乙醇20～40ml。阻滞过程中的可能发生低血压，l注入局麻药后即可出现血压下降，l注入乙醇后更显著。一般在注药后15～20min血压最低。如果出现休克水平的低血压，l应给予补液和升压药物治疗。

(11)注入乙醇后，l动脉血氧分压下降的患者，l应注意呼吸变化，l必要时吸氧，l监测通气功能和血氧饱和度。注入乙醇后观察1h，l无异常后回病房，l再平卧24h，l其间密切观察血压和心率。

【注意事项】

(1)由于腹腔神经丛系双侧后腹壁的弥漫性组织，l故应注射大容积神经破坏药阻滞双侧，l以获得最佳效果。另一种方法是在开腹后直接在腹腔神经丛注药，l即前入路法，l较为准确，l但无法重复注药。疼痛缓解时间长达5周至4个月。

(2)术前应做好充分准备，l有条件应做CT照片讨论，l因为腹腔神经丛与周围的脏器之间的关系，l可随体位或因腹腔内肿瘤而变动。根据CT照片可以确定阻滞时的体位及穿刺途径，l应力求穿刺针尖端刺到主动脉后缘的过程中不损伤周围组织。经此照片可测定刺入点、i刺入角度、i穿刺深度、i推定穿刺针在椎体投影的位置。

(3)原有的疼痛是判断阻滞效果的重要指标，l尽可能在实施阻滞前2～3h以内不做任何镇痛处理。阻滞前6～8h禁食，l建立静脉通路，l适当补充液体，l以防止低血压。

(4)硬膜外间隙阻滞的效果确切可帮助确定实施腹腔神经丛阻滞的预期效果。有条件时，l可先行硬膜外间隙阻滞，l当注入局麻药后，l患者腹部产生温暖感时疼痛消失，l则是腹腔神经丛阻滞的最佳适应证。

(5)在无饮酒经验或饮酒量少的患者，l有时在注入乙醇后，l脉搏加快，l面色潮红，l有时出冷汗，l呼吸急促、i恶心、i呕吐等，l严重者出现急性乙醇中毒症状，l应给与对症治疗。

(6)经穿刺针有血液回流时，l可能已穿破腹主动脉或肾动、i静脉，l应从操作手法上避免发生。

(7)注入乙醇时，l腰背部轻度烧灼感，l也可仅伴有不愉快感而无疼痛。有的患者述注入乙醇时出现肩、i上肢部放射痛，l考虑穿刺针此时位于膈肌内，l应立刻停止注射。左侧穿刺也有刺入胸腔的危险，l乙醇浸润胸壁可引起胸、i背部疼痛，l应高度注意。

(8)大剂量局麻药阻滞时，l恶液质及低蛋白血症患者易发生局麻药毒性反应。表现为肢体颤动，l严重者出现抽搐。

(9)阻滞后出现腹泻、i腹痛腹胀，l可持续数日。系肠蠕动增强所致，l可自行消失。腹痛是一过性，l不应认为阻滞无效。

(10)有的患者阻滞后持续低血压，l需补液并给予升压药。除了阻滞后血管扩张外，l还应注意排除出血的可能性。CT扫描可帮助诊断腹膜后血肿。安静时低血压通常在24h内恢复正常，l罕有超过l周者。若血压较长时间不恢复，l要查血糖，l可能存在低血糖。

(1i)安静时低血压恢复正常后，l当患者坐起、i起立等体位变化时仍有可能发生低血压。常在阻滞后2～3d内，l有的持续1周以上恢复正常。必要时可口服升压药。在接受腹腔神经丛阻滞后1年内，l因各种原因接受全身麻醉、i脊髓麻醉或硬膜麻醉时，l必须警惕发生严重低血压。

(12)因乙醇扩散阻滞了其他神经可引起相应的症状。躯体神经阻滞引起腹痛伴感觉障碍。腰交感神经节阻滞时，l出现下肢温暖感。亦有发生硬膜外间隙、i蛛网膜下隙阻滞的报道。因此应在x线透视下进行穿刺操作，l根据造影剂扩散影像并检查局麻药试阻滞效果，l对于预防不良反应是非常重要的。

(13)腹腔神经丛阻滞的严重合并症发生率非常低。但在治疗前必须严格查验患者的生命体征，l术中和术后密切观察。医师应该掌握腹主动脉、i肾脏以及其他腹部器官之间的正常解剖关系，l以及有关该阻滞的操作细节和经验。在术前应向家属讲清楚，l并应办理术前家属知情同意签字手续。