【适应证】

(1)顽固性原发性三叉神经痛。

(2)面部带状疱疹后神经痛。

(3)面部癌痛。

【禁忌证】

(1)不明确诊断的面部疼痛患者。

(2)症状轻微可用其他疗法长期缓解疼痛者。

(3)穿刺点附近有感染者。

(4)正在应用抗凝疗法者或凝血功能异常者。

(5)近期内曾有急性心脑血管病发作史者。

(6)精神失常，l不能合作者。

【操作方法】

(1)术前患者要清洗头面部、i剃胡须，l全面查体，l注意眼、i耳情况、i血压、i心电图、i出血时间和凝血时间；事先预约安排有足够的治疗时间，l不得慌忙从事；备好各种用具及药品，l检查确认急救药品和设备齐全，l有效。

(2)预先停用抗凝药、i扩血管药和镇痛药。

(3)半月神经节侧面穿刺法：i患者仰卧，l面转向健侧。先确认颧弓中点及下颌切迹的位置。常规消毒皮肤后，l盖好无菌巾，l用2％利多卡因在颧弓中点下方1～1.5cm处做一皮丘(相当于耳垂与鼻翼下缘之连线上，l约在耳垂前方3cm处)，l并浸润较深部组织。皮丘要比下颌切迹上缘略低。用8cm长的23G穿刺针自此皮丘刺入，l先触到下颌切迹，l再使针头微向上斜，l以便紧靠下颌切迹上缘刺人颅底下方的软组织内。针尖的穿刺方向，l按前后(冠状)平面，l要正对颧弓中点(使针蒂、i穿刺点与颧弓中点在同一冠状平面内)，l按上下面来说，l针头要微向上偏斜，l与颅底平面成15。～30。角。针尖越过下颌切迹后，l照上述方向再推进约3cm，l则可触及颅底卵圆孔附近。部分患者因穿刺针触到或刺到下颌神经而诉下唇和舌内有闪电样急痛，l或诉针尖深处急痛，l有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛。可将针再慢慢推人卵圆孔。若针被骨质挡住不能前进，l则需轻轻改变针尖位置寻找卵圆孔。用针尖寻找卵圆孔时，l不应使针与颅底平面平行，l以免针尖进入咽腔内。自皮肤穿刺点到咽腔约深5cm。颅底骨膜痛觉灵敏，l在用针尖寻找卵圆孔时，l要根据需要随时注入少量普鲁卡因，l尽可能减少疼痛。找到卵圆孔后，l慢慢将针再推人约0.2cm，l则针头已刺入半月神经节内。临床实践证实，l阻滞的范围大小和刺人卵圆孔内的深度有直接关系，l如需阻滞三叉神经第3、i2支，l深入0.3cm即可，l若进入卵圆孔内0.5cm，l阻滞范围可扩大到第1支。刺入卵圆孔的动作不可以过猛过深，l一般不应超过lcm。刺入卵圆孔过深有损伤血管形成颅内血肿的危险。

(4)半月神经节前侧面穿刺法：i患者取仰卧位，l面向上或转向健侧。常规消毒，l在口角外方2～3cm处，l即相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。先用2％利多卡因浸润皮肤及较深组织。术者先用示指尖在颧骨下缘以下，l摸清下颌喙突的前缘与上颌结节间的间隙。用12cm长的23G穿刺针刺人皮肤，l并直接刺入此间隙，l向后、i上、i内方缓慢穿刺。从正面看，l针尖方向应正对同侧正视的瞳孔，l从侧面观则针尖方向应正对同侧的颧弓中点。进针的角度非常重要。刺入5～6cm，l针尖到达颅底卵圆孔前方较平坦的骨面。有时针尖触到自卵圆孔出颅的下颌神经，l患者则主诉下唇部疼痛。可凭感觉沿骨面继续试探，l针尖滑入卵圆孔并刺中下颌神经，l患者可有下颌部放射痛。最后将针尖再推进0.3～0.5cm，l上颌部出现剧痛即表明进入半月节内。试验定位及注药同侧面进入法。

(5)在穿刺针进入卵圆孔后，l应当随时反复回吸，l若有血可将针轻轻推入0.2cm或退出少许，l直到吸不出血来。回吸无血及脑脊液流出后开始注入21％利多卡因0.1～0.3ml做定位试验。由于半月神经节两层硬脑膜所包裹，l节内注射时有明显的阻力。

(6)注射后同侧面部感觉在lmin内很快消失，l同侧舌前部也多被阻滞。细心检查患者视力有无变化，l还要注意检查患者的眼球运动有无障碍，l感觉丧失区与原来疼痛区域是否符合。若阻滞效果好，l针刺扳机点也不诱发疼痛。

(7)注射局麻药15min后，l患者无异常表现，l缓慢注入无水乙醇0.2～0.5ml，l或阿霉素10mg。

(8)对于单纯第3支痛的患者，l或难以刺入卵圆孔者，l可在卵圆孔下方刺入下颌神经内，l经2％利多卡因定位试验确定后，l将无水乙醇注入下颌神经内。乙醇沿神经纤维向上进入半月神经节，l也可长期镇痛。

(9)注射完毕后，l患者应休息半小时后再离院，l以免发生头晕、i恶心、i呕吐。

【注意事项】

(1)半月节内注射乙醇的剂量应采用小量分次注入法，l即先注入0.1ml，l观察阻滞效果及不良反应，l逐渐增至0.2、i0.3、i0.4、i0.5ml，l可以减少不良反应和并发症。一般情况下，l准确穿刺是关键，l若部位正确，l0.3ml无水乙醇可达治疗目的，l反之，l穿刺不准确，l仅靠盲目加大无水乙醇的剂量，l不仅疗效不好，l极易产生不良反应和并发症。每次治疗的总剂量最好不要超过0.5ml。注射的速度不要过快，l以免药物流到较远的部位引发并发症。

(2)熟悉有关三叉神经的解剖，l对成功进行卵圆孔穿刺是非常重要的。医师应该在穿刺治疗前复习有关解剖，l穿刺过程中应有带下颌骨的头颅骨标本做参考。由于目前CT及已在县以上医院普及，l为提高穿刺过程的准确性，l应尽量在CT引导下进行穿刺，l可减少反复试穿引起的损伤，l又便于确定针尖的详细部位。

(3)根据解剖学关系，l侧面穿刺法的进针路径较短，l方向较易掌握，l只是卵圆孔从侧面看上下径较短，l不易刺入，l而且，l穿刺针进入卵圆孔过深容易损伤内侧的动脉。前侧面穿刺法的进针路径长，l穿刺针比侧面穿刺法更容易进入卵圆孔，l但操作中针尖方向不易掌握。两种方法若针尖方向斜度过小(即过平)，l则穿刺针皆有误入咽腔的可能。

(4)定位给药或注射乙醇时，l针头位置要固定不动，l不论将针芯拔出、i插入或更换注射器时，l都一定不能移动针头，l即使针尖在半月节内深入或退出2～3mm，l不仅影响疗效，l且可造成严重不良后果。

(5)试验剂量的利多卡因引起的失明在数小时后可恢复，l但若不慎注入乙醇等神经毁损药物，l则可引起永久性失明。

(6)半月神经节阻滞可能引起的并发症有多种，l而且有时是很严重的。多是由于穿刺方向不准或进针过深损伤附近的血管、i颅神经和组织，l或乙醇剂量较大并流人蛛网膜下隙引起损害。认真谨慎的操作是避免并发症的关键。

(7)由于目前使用的神经毁损药物对神经组织无选择性，l阻滞范围内感觉丧失或异常是治疗作用，l在治疗前必须向患者讲清。多表现为痛区的麻木感。常须经数月、i数年才逐渐消失，l一般触觉先恢复，l痛觉后恢复。麻木消失缓慢的病例，l多数疼痛不再复发。

(8)2％～5％的患者在治疗后，l出现感觉异常和不同程度的“麻木性痛苦”并常伴有其他并发症，l多为乙醇过量引起。有些患者在治疗后出现麻、i针刺、i冰冷、i虫爬、i奇痒等异常痛苦的感觉。这些患者若还有触觉和感觉，l可再次做半月神经节乙醇注射。使感觉完全丧失。

(9)眩晕综合征是比较常见的并发症，l约占半月神经节阻滞患者的25％。多在注射普鲁卡因或乙醇后0.5～lmin内出现。在数小时内消失，l严重者可持续数日。一般不需做特殊处理。

(10)同侧失明是本阻滞的最严重的并发症。主要是由于操作不慎，l针尖进入卵圆孔过深或乙醇剂量较大损伤邻近的视神经造成。

(11)在CT引导下穿刺，l准确性和安全性都明显提高，l值得提倡和推广。注射前向家属交代治疗方法、i预期效果和可能发生的并发症等问题，l取得理解与合作，l并履行神经毁损术知情同意书的签字手续。